Donde menos lo esperas…puedes caer. Caso 44

Eso le pasó a Juan de 64 años, cuando acompañaba a su mujer que estaba de compras en un centro comercial.

Se sintió mal, salió de la tienda y allí se desplomó. En el centro comercial, lleno de gente esto causa un gran alboroto. Afortunadamente una persona anónima comenzó a dar masaje.

RECUERDA

1. Hacer las compresiones en el centro del tórax
2. Comprimir a una profundidad de aproximadamente 5 cm,
pero no más de 6 cm para el adulto promedio
3. Comprimir el tórax a una frecuencia de 100 a 120/min con
el menor número de interrupciones posible
4. Permitir que el tórax se reexpanda por completo después de
cada compresión; no permanecer apoyado en el tórax

El 112 llegó muy rápido y conectó el monitor. Una TV sin pulso (repasaros el algoritmo de Brugada )

https://cardioparamap.com/2016/11/28/taquicardia-ventricular/

TV

Se dio un choque de 200j revirtiendo a ritmo sinusal

ECG

JUICIO CLINICO: SCACEST inferoposterior

ACTITUD:ACTIVACION INMEDIATA DEL COGIDO INFARTO

Traslado al Hospital. Coronariografia: Oclusión CD media

 

No es oro todo lo que reluce…Caso 43

IAM DA distal

Cualquiera diría al ver este ECG que la arteria responsable del infarto es la coronaria derecha.

Si. Cualquiera lo diría.

Pero el infarto de Joaquín se debía a una embolia a nivel del segmento distal de la arteria Descendente Anterior.

La arteria descendente anterior recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex. En la mayoría de los pacientes lo sobrepasa y termina en el tercio distal de la cara inferior (Descendente Anterior Recurrente). Por eso si hay obstrucción a este nivel se puede reflejar en el ECG con elevación en cara inferior.

DA recurrente

En el círculo azul señalo la porción de la DA distal que irriga la cara inferior (DA recurrente)

(Imagen tomada de la wikipedia con modificación)

#FOAMED

 

Un dolor que se presenta a traición. Caso 42

Pedro de 51 años

Acude a urgencias por comenzar hace 24 horas con dolor interescapular intermitente subintrante, que hoy ya se hace continuo y se irradia al tórax. Asocia sudoración fría sin nauseas ni vómitos. Sin otra clínica (no disnea, palpitaciones ni mareo/síncope) No clínica infecciosa los días previos. A su llegada a urgencias persiste con dolor. TA 180/113 mmHg. FC 110 lpm. Se realiza un primer ECG sin alteraciones de repolarización significativas.

ECG Urgencias

 

Se administra analgesia convencional (paracetamol + enantyum + diazepam 5 mg) sin gran mejoría. Se realiza una primera analítica en la que presenta una TnI 4, con elevación de CPK 350 y LDH y continuaba con dolor torácico.

Se inicia NTG a 6 ml/h con mejoría de TA a 130/70 mmHg.

 

Se solicita valoración cardiológica. A nuestra valoración se encuentra con dolor, que aumenta significativamente con el decúbito y se alivia con la sedestación, sin variación con la respiración. Se realiza ETT urgente que muestra acinesia del casquete apical y los segmentos medios y distales del septo anterior y la cara anterior.

 

Se repite ECG y ……………………………..

ECG Urgencias Dolor

 

Se traslada urgente a hemodinámica donde se objetiva una oclusión trombótica en tercio medio. Se realiza tromboaspiración y colocación de stent farmacoactivo.

ENSEÑANZA: En asuntos de dolores torácicos…NUNCA bajéis la guardia

 

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Afectación de ventrículo derecho. Caso 38

IAM INFERIOR

 

IAM INFERIOR ELEVACIÓN V4R

 

ECG: elevación del segmento ST en II, III y avF (en DIII>DII). Descenso en V1, V2. Elevación del ST en V4R (derivaciones derechas)

 

CONCLUSIÓN: IAM INFEROPOSTERIOR CON AFECTACIÓN DEL VD

OBSTRUCCIÓN DE CD PROXIMAL ANTES DE LA SALIDA DE LA RAMA AL VD

 

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Toda la mañana pensando que su dolor era osteomuscular. Caso 37

Si. Pedro de 55 años, pensando que era debido a tirón muscular por cargar cajas el día previo. Se toma Paracetamol y tira para adelante toda la mañana. Y llegan las 15h y decide ir al hospital por su propio pie porque aquel mal-dolor no se le pasaba.

 

IAM INFERIOR SANTIAGO CHINCHILLA

Y la tranquilidad dejó de ser tranquilidad.

Y con este ECG se activa el código infarto.

La elevación es en cara inferior. Atención en DIII mayor que en DII. Casi seguro arteria coronaria derecha. Hay descenso en V1, V2, lo que indica que afecta a pared inferior.

Las derivaciones derechas no muestran alteraciones.

Pero este ECG tan espectacular solo se acompaña de una lesión en CD distal. Una CD muy gruesa  y una arteria que aun a nivel distal ha estado cerrada 9 horas. Por eso la CPK es de 2400 y la troponina 230 a las 12 h del inicio de los síntomas.

 

No olvidéis mirar todas las derivaciones para localizar el infarto

No olvidar mirar V1, V2 cuando vemos una elevacion en cara inferior. Si vemos descenso en V1, V2 etiquetar el infarto de infero- posterior. Pero recordar también hacer las derivaciones posteriores.

Hacer las derivaciones derechas: Si V4R elevado infarto de ventriculo derecho.

IMG_6622.JPG

IAM anterior con patrón de “De Winter”

Patrón de De Winter

Es un equivalente de un infarto anterior que se presenta sin una elevación obvia del segmento ST.

Las claves en el diagnótico incluyen depresión del ST y ondas T picudas/hiperagudas  en derivaciones precordiales.

Este patrón se ve en aproximadamente el 2% de las oclusiones del la arteria DA y es infradiagnosticado por los clínicos.

No estar familiariazado con este patrón de alto riesgo puede dirigir a infratratar (no activar el código infarto) con efectos negativos en la mortalidad y morbilidad

 

Fue descrito por primera vez por Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ que observaron este patrón en el 2% de los casos, correspondiendo a oclusiones de la arteria DA. Parece que los pacientes con el patrón en ECG de de Winter eran más jóvenes, más varones y con mayor incidencia de hipercolesterolemia comparado con el patrón clásico de IAMCEST.  Es un patrón altamente predictivo de oclusión de DA.

http://heart.bmj.com/content/95/20/1701.long

Bloqueo AV completo en IAM inferior. Caso 22

Cuando Pedro de 45 años, fumador, diabético tipo I desde la adolescencia, HTA, dislipémico…entró en el bar aquel mediodia, con ese mareo y ese dolor en la espalda y brazo izquierdo, no sabía que lo que le estaba ocurriendo era que estaba teniendo un infarto. Se le pasó, de momento, y regresó a casa, pero varias horas más tarde se puso “muy malo” con náuseas, vómitos y también dolor torácico, por lo que decide avisar al SUMMA 112. Cuando acuden a valorarle sobre las 22:00 h el paciente se encuentra mareado, nauseoso sin llegar a vomitar, y con persistencia del dolor interescapular antes mencionado.

Los médicos del SUMMA encuentran hipotensión de 50/30 mmHg con FC en torno a 20 lpm, con un bloqueo AV completo objetivado en el monitor.

bloqueo-completo-en-iam-inferior

ECG: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.

En ese momento se administra un bolo de aleudrina, registrando una TV autolimitada posterior, sin que el paciente llegara a sufrir parada cardiaca. Revierte espontáneamente a RS con elevación del ST en cara inferior. Se coloca también marcapasos externo y perfusión de aleudrina.

Bloqueo completo IAM inferior ECG completo.JPG

ECG: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.Se observa la elevación del segmento inferior en II, III y avF.

Bloqueo completo en IAM inferior-deriv dchas.JPG

ECG con las derivaciones derechas: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.

Se traslada al hospital, directamente a la sala de hemodinámica. Se implanta marcapasos transitorio.

bloqueo-completo-en-iam-inferior-mcp-transitorio

ECG: algunos latidos propios alternando con latidos estimulados por marcapasos

Se realiza coronariografia que muestra enfermedad difusa de tres vasos con oclusión trombótica de CD medio-distal que se revasculariza mediante stent DES.

Buena evolución clínica durante su estancia en UCI, recupera ritmo propio progresivamente hasta que se retira el MCP transitorio 4 días más tarde.

El ECG al alta se muestra a continuación

ecg-al-alta

IAM ANTEROSEPTAL DE 3 HORAS DE EVOLUCIÓN. Caso 21

Paciente que ingresa derivado como código infarto desde un hospital cercano al nuestro por síndrome coronario agudo con elevación de ST tipo IAM anteroseptal.

Anamnesis:
Antecedentes Personales:
Varón de 80 años.
– Sin alergias medicamentosas conocidas.
– Fumador desde los 20 años. No otros hábitos tóxicos. Diabetes Mellitus en tratamiento dietético, Dislipemia.

Refiere esta mañana tras el desayuno dolor torácico opresivo irradiado a espalda con sudoración y nauseas, que no cede con paracetamol por lo que acude a su hospital donde llega a las 9 am. A su llegada  TA de 150/60, taquicárdico a 100 lpm y con saturación normal, bien perfundido y sin trabajo respiratorio. Se realiza ECG objetivándose elevación de ST en V2-4 de hasta 5 mm.
IAM anterior-939516
Se administra 300mgr de aspirina, 300 mgr de clopidogrel y se inicia perfusión de nitroglicerina. Posteriormente presenta hipotensión por lo que se suspende perfusión de nitroglicerina y se administra gelafundina remontando tensiones. Se administran así mismo 3 mgr de cloruro mórfico con escasa mejoría. Durante traslado se administran otros 6 mgr de cl. mórfico sin clara mejoría.
A su llegada a urgencias de nuestro centro a las 10.30 continua con dolor (EVA 7), está hemodinámicamente estable, y se realiza ECG persistiendo elevación del ST en V2-V4 de hasta 5 mm.
Se traslada a sala de hemodinámica para cateterismo urgente (3 horas de evolución)
En el cateterismo se observa oclusión trombótica de DA media y ateromatosis calcificada severa en segmento medio de CD. Se realiza : Aspiración de trombo. Predilatación d ela lesión. Implante de stent farmacoactivo de 2,5 x 28 mm en DA media. Buen resultado angiográfico. 
Durante el ingreso el paciente ha permanecido en todo momento estable hemdinámicamente y asintomático. Sin datos de ICC ni arritmias.
Ha presentado pico enzimático precoz a las 10 horas del inicio de los síntomas: CK: 376.00 U/L (<=190); TNI: 16.31 ng/ml (<=0)
El ECG ha evolucionado a isquemia subepicárdica anterolateral sin onda Q.
En ecocardiograma: FEVI global conservada.
Se ha iniciado tratamiento betabloqueante a dosis baja y no se han iniciado IECAs por cifras justas de TA
Valorado por hemodinámica deciden postponer a un segundo tiempo diferido, de forma ambulatoria, la revascularización de la lesión severa de CD media por tratarse de una lesión estable, severamente calcificada que va a preciar de aterotomo rotacional para su tratamiento.
ECG al alta: bradicardia sinusal a 54 lpm. Descenso del PR en derivaciones inferiores. Ondas T bifásicas en precordiales y derivaciones inferiores.
IAM anterior-939516-alta

Rosa y su caprichoso dolor torácico. Caso 20

Rosa de 54 años acude a Urgencias por dolor torácico iniciado sobre las 18:00 horas, estando en reposo, de una hora de evolución. Refiere comenzar de manera brusca con dolor centrotorácico irradiado a miembro superior izquierdo asociado a malestar general, diarrea y dos vómitos. Tras media hora, de manera espontánea desciende la intensidad del dolor quedando molestia en miembro superior izquierdo por lo que acude a Urgencias. A su llegada, TA 145/85 mmHg, 83 lpm, quejándose sólo del dolor en el brazo por lo que pasa a circuito de consultas en Urgencias, en cuya sala de espera vuelve a presentar dolor torácico. Pasa a box de Críticos. Se realiza ECG que muestra elevación de hasta 3 mm en cara inferior.

Diapositiva1

 

 

Se inicia perfusión de nitroglicerina, se da carga de clopidogrel 600 mg, Inyesprin 450 mg, además de 40 mg de omeprazol IV. Se avisa a hemodinamista para realización de coronariografía urgente.

A los 10 minutos se queda sin dolor y en el ECG (justo al hacer las derivaciones derechas) se observa corrección del ST.

Diapositiva2

RESULTADO DE LA CORONARIOGRAFIA: ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA SEVERA DE UN VASO: LESION SEVERA EN CD MEDIA CON IMAGEN DE PLACA COMPLICADA. LESION MODERADA EN DA PROXIMAL (40%). STENT CONVENCIONAL DIRECTO A CD PROXIMAL-MEDIA CON BUEN RESULTADO Y SIN COMPLICACIONES.

 

La paciente presenta buena evolución. NO presenta elevación de CPK-MB. La troponina se elevó hasta 3.

Os añado un enlace sobre una revisión excelente aparecida en la revista Circulation, estos días sobre el infarto agudo de miocardio en la mujer.

 

Haz clic para acceder a CIR.0000000000000351.full.pdf

Recordad otro caso de SCA con elevación transitoria del ST

https://cardioparamap.wordpress.com/2015/07/09/sca-con-elevacion-transitoria-del-st/

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