No es oro todo lo que reluce…

IAM DA distal

Cualquiera diría al ver este ECG que la arteria responsable del infarto es la coronaria derecha.

Si. Cualquiera lo diría.

Pero el infarto de Joaquín se debía a una embolia a nivel del segmento distal de la arteria Descendente Anterior.

La arteria descendente anterior recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex. En la mayoría de los pacientes lo sobrepasa y termina en el tercio distal de la cara inferior (Descendente Anterior Recurrente). Por eso si hay obstrucción a este nivel se puede reflejar en el ECG con elevación en cara inferior.

DA recurrente

En el círculo azul señalo la porción de la DA distal que irriga la cara inferior (DA recurrente)

(Imagen tomada de la wikipedia con modificación)

#FOAMED

 

Un dolor que se presenta a traición

Pedro de 51 años

Acude a urgencias por comenzar hace 24 horas con dolor interescapular intermitente subintrante, que hoy ya se hace continuo y se irradia al tórax. Asocia sudoración fría sin nauseas ni vómitos. Sin otra clínica (no disnea, palpitaciones ni mareo/síncope) No clínica infecciosa los días previos. A su llegada a urgencias persiste con dolor. TA 180/113 mmHg. FC 110 lpm. Se realiza un primer ECG sin alteraciones de repolarización significativas.

ECG Urgencias

 

Se administra analgesia convencional (paracetamol + enantyum + diazepam 5 mg) sin gran mejoría. Se realiza una primera analítica en la que presenta una TnI 4, con elevación de CPK 350 y LDH y continuaba con dolor torácico.

Se inicia NTG a 6 ml/h con mejoría de TA a 130/70 mmHg.

 

Se solicita valoración cardiológica. A nuestra valoración se encuentra con dolor, que aumenta significativamente con el decúbito y se alivia con la sedestación, sin variación con la respiración. Se realiza ETT urgente que muestra acinesia del casquete apical y los segmentos medios y distales del septo anterior y la cara anterior.

 

Se repite ECG y ……………………………..

ECG Urgencias Dolor

 

Se traslada urgente a hemodinámica donde se objetiva una oclusión trombótica en tercio medio. Se realiza tromboaspiración y colocación de stent farmacoactivo.

ENSEÑANZA: En asuntos de dolores torácicos…NUNCA bajéis la guardia

 

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Afectación de ventrículo derecho

IAM INFERIOR

 

IAM INFERIOR ELEVACIÓN V4R

 

ECG: elevación del segmento ST en II, III y avF (en DIII>DII). Descenso en V1, V2. Elevación del ST en V4R (derivaciones derechas)

 

CONCLUSIÓN: IAM INFEROPOSTERIOR CON AFECTACIÓN DEL VD

OBSTRUCCIÓN DE CD PROXIMAL ANTES DE LA SALIDA DE LA RAMA AL VD

 

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Toda la mañana pensando que su dolor era osteomuscular. Caso 37

Si. Pedro de 55 años, pensando que era debido a tirón muscular por cargar cajas el día previo. Se toma Paracetamol y tira para adelante toda la mañana. Y llegan las 15h y decide ir al hospital por su propio pie porque aquel mal-dolor no se le pasaba.

 

IAM INFERIOR SANTIAGO CHINCHILLA

Y la tranquilidad dejó de ser tranquilidad.

Y con este ECG se activa el código infarto.

La elevación es en cara inferior. Atención en DIII mayor que en DII. Casi seguro arteria coronaria derecha. Hay descenso en V1, V2, lo que indica que afecta a pared inferior.

Las derivaciones derechas no muestran alteraciones.

Pero este ECG tan espectacular solo se acompaña de una lesión en CD distal. Una CD muy gruesa  y una arteria que aun a nivel distal ha estado cerrada 9 horas. Por eso la CPK es de 2400 y la troponina 230 a las 12 h del inicio de los síntomas.

 

No olvidéis mirar todas las derivaciones para localizar el infarto

No olvidar mirar V1, V2 cuando vemos una elevacion en cara inferior. Si vemos descenso en V1, V2 etiquetar el infarto de infero- posterior. Pero recordar también hacer las derivaciones posteriores.

Hacer las derivaciones derechas: Si V4R elevado infarto de ventriculo derecho.

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IAM anterior con patrón de “De Winter”

Patrón de De Winter

Es un equivalente de un infarto anterior que se presenta sin una elevación obvia del segmento ST.

Las claves en el diagnótico incluyen depresión del ST y ondas T picudas/hiperagudas  en derivaciones precordiales.

Este patrón se ve en aproximadamente el 2% de las oclusiones del la arteria DA y es infradiagnosticado por los clínicos.

No estar familiariazado con este patrón de alto riesgo puede dirigir a infratratar (no activar el código infarto) con efectos negativos en la mortalidad y morbilidad

 

Fue descrito por primera vez por Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ que observaron este patrón en el 2% de los casos, correspondiendo a oclusiones de la arteria DA. Parece que los pacientes con el patrón en ECG de de Winter eran más jóvenes, más varones y con mayor incidencia de hipercolesterolemia comparado con el patrón clásico de IAMCEST.  Es un patrón altamente predictivo de oclusión de DA.

http://heart.bmj.com/content/95/20/1701.long

Bloqueo AV completo en IAM inferior. Caso 22

Cuando Pedro de 45 años, fumador, diabético tipo I desde la adolescencia, HTA, dislipémico…entró en el bar aquel mediodia, con ese mareo y ese dolor en la espalda y brazo izquierdo, no sabía que lo que le estaba ocurriendo era que estaba teniendo un infarto. Se le pasó, de momento, y regresó a casa, pero varias horas más tarde se puso “muy malo” con náuseas, vómitos y también dolor torácico, por lo que decide avisar al SUMMA 112. Cuando acuden a valorarle sobre las 22:00 h el paciente se encuentra mareado, nauseoso sin llegar a vomitar, y con persistencia del dolor interescapular antes mencionado.

Los médicos del SUMMA encuentran hipotensión de 50/30 mmHg con FC en torno a 20 lpm, con un bloqueo AV completo objetivado en el monitor.

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ECG: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.

En ese momento se administra un bolo de aleudrina, registrando una TV autolimitada posterior, sin que el paciente llegara a sufrir parada cardiaca. Revierte espontáneamente a RS con elevación del ST en cara inferior. Se coloca también marcapasos externo y perfusión de aleudrina.

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ECG: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.Se observa la elevación del segmento inferior en II, III y avF.

Bloqueo completo en IAM inferior-deriv dchas.JPG

ECG con las derivaciones derechas: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.

Se traslada al hospital, directamente a la sala de hemodinámica. Se implanta marcapasos transitorio.

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ECG: algunos latidos propios alternando con latidos estimulados por marcapasos

Se realiza coronariografia que muestra enfermedad difusa de tres vasos con oclusión trombótica de CD medio-distal que se revasculariza mediante stent DES.

Buena evolución clínica durante su estancia en UCI, recupera ritmo propio progresivamente hasta que se retira el MCP transitorio 4 días más tarde.

El ECG al alta se muestra a continuación

ecg-al-alta