Donde menos lo esperas…puedes caer. Caso 44

Eso le pasó a Juan de 64 años, cuando acompañaba a su mujer que estaba de compras en un centro comercial.

Se sintió mal, salió de la tienda y allí se desplomó. En el centro comercial, lleno de gente esto causa un gran alboroto. Afortunadamente una persona anónima comenzó a dar masaje.

RECUERDA

1. Hacer las compresiones en el centro del tórax
2. Comprimir a una profundidad de aproximadamente 5 cm,
pero no más de 6 cm para el adulto promedio
3. Comprimir el tórax a una frecuencia de 100 a 120/min con
el menor número de interrupciones posible
4. Permitir que el tórax se reexpanda por completo después de
cada compresión; no permanecer apoyado en el tórax

El 112 llegó muy rápido y conectó el monitor. Una TV sin pulso (repasaros el algoritmo de Brugada )

https://cardioparamap.com/2016/11/28/taquicardia-ventricular/

TV

Se dio un choque de 200j revirtiendo a ritmo sinusal

ECG

JUICIO CLINICO: SCACEST inferoposterior

ACTITUD:ACTIVACION INMEDIATA DEL COGIDO INFARTO

Traslado al Hospital. Coronariografia: Oclusión CD media

 

Un dolor que se presenta a traición. Caso 42

Pedro de 51 años

Acude a urgencias por comenzar hace 24 horas con dolor interescapular intermitente subintrante, que hoy ya se hace continuo y se irradia al tórax. Asocia sudoración fría sin nauseas ni vómitos. Sin otra clínica (no disnea, palpitaciones ni mareo/síncope) No clínica infecciosa los días previos. A su llegada a urgencias persiste con dolor. TA 180/113 mmHg. FC 110 lpm. Se realiza un primer ECG sin alteraciones de repolarización significativas.

ECG Urgencias

 

Se administra analgesia convencional (paracetamol + enantyum + diazepam 5 mg) sin gran mejoría. Se realiza una primera analítica en la que presenta una TnI 4, con elevación de CPK 350 y LDH y continuaba con dolor torácico.

Se inicia NTG a 6 ml/h con mejoría de TA a 130/70 mmHg.

 

Se solicita valoración cardiológica. A nuestra valoración se encuentra con dolor, que aumenta significativamente con el decúbito y se alivia con la sedestación, sin variación con la respiración. Se realiza ETT urgente que muestra acinesia del casquete apical y los segmentos medios y distales del septo anterior y la cara anterior.

 

Se repite ECG y ……………………………..

ECG Urgencias Dolor

 

Se traslada urgente a hemodinámica donde se objetiva una oclusión trombótica en tercio medio. Se realiza tromboaspiración y colocación de stent farmacoactivo.

ENSEÑANZA: En asuntos de dolores torácicos…NUNCA bajéis la guardia

 

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Zona anteroseptal: Localiza la arteria responsable del infarto (II) Caso 32

https://cardioparamap.com/2017/02/12/localiza-la-arteria-responsable-de-este-infarto/

Seguro que habéis echado de menos la segunda parte: donde se localiza la oclusión de la arteria según la elevación del ST en derivaciones precordiales, I y avL.

Hablamos ahora de la zona anteroseptal. Pues en el post mencionado hablamos de la zona inferolateral.

Os pongo algoritmo…. que parece COMPLEJO…..pero no….. cuando lo miréis detenidamente…. y lo interioricéis…. lo dominaréis por completo.

Después de que lo asentéis, haremos unos ejercicios

Localiza la arteria del infarto-zona anteroseptal

Adivinemos este ECG…… Está clarísimo…….

lateral-IAM -1st-diagonal

Os dejo pensarlo…

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O del enlace propio

http://www.mundosanitario.cl/landing/landing01ecg.php

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Bloqueo AV completo en IAM inferior. Caso 22

Cuando Pedro de 45 años, fumador, diabético tipo I desde la adolescencia, HTA, dislipémico…entró en el bar aquel mediodia, con ese mareo y ese dolor en la espalda y brazo izquierdo, no sabía que lo que le estaba ocurriendo era que estaba teniendo un infarto. Se le pasó, de momento, y regresó a casa, pero varias horas más tarde se puso “muy malo” con náuseas, vómitos y también dolor torácico, por lo que decide avisar al SUMMA 112. Cuando acuden a valorarle sobre las 22:00 h el paciente se encuentra mareado, nauseoso sin llegar a vomitar, y con persistencia del dolor interescapular antes mencionado.

Los médicos del SUMMA encuentran hipotensión de 50/30 mmHg con FC en torno a 20 lpm, con un bloqueo AV completo objetivado en el monitor.

bloqueo-completo-en-iam-inferior

ECG: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.

En ese momento se administra un bolo de aleudrina, registrando una TV autolimitada posterior, sin que el paciente llegara a sufrir parada cardiaca. Revierte espontáneamente a RS con elevación del ST en cara inferior. Se coloca también marcapasos externo y perfusión de aleudrina.

Bloqueo completo IAM inferior ECG completo.JPG

ECG: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.Se observa la elevación del segmento inferior en II, III y avF.

Bloqueo completo en IAM inferior-deriv dchas.JPG

ECG con las derivaciones derechas: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.

Se traslada al hospital, directamente a la sala de hemodinámica. Se implanta marcapasos transitorio.

bloqueo-completo-en-iam-inferior-mcp-transitorio

ECG: algunos latidos propios alternando con latidos estimulados por marcapasos

Se realiza coronariografia que muestra enfermedad difusa de tres vasos con oclusión trombótica de CD medio-distal que se revasculariza mediante stent DES.

Buena evolución clínica durante su estancia en UCI, recupera ritmo propio progresivamente hasta que se retira el MCP transitorio 4 días más tarde.

El ECG al alta se muestra a continuación

ecg-al-alta

IAM ANTEROSEPTAL DE 3 HORAS DE EVOLUCIÓN. Caso 21

Paciente que ingresa derivado como código infarto desde un hospital cercano al nuestro por síndrome coronario agudo con elevación de ST tipo IAM anteroseptal.

Anamnesis:
Antecedentes Personales:
Varón de 80 años.
– Sin alergias medicamentosas conocidas.
– Fumador desde los 20 años. No otros hábitos tóxicos. Diabetes Mellitus en tratamiento dietético, Dislipemia.

Refiere esta mañana tras el desayuno dolor torácico opresivo irradiado a espalda con sudoración y nauseas, que no cede con paracetamol por lo que acude a su hospital donde llega a las 9 am. A su llegada  TA de 150/60, taquicárdico a 100 lpm y con saturación normal, bien perfundido y sin trabajo respiratorio. Se realiza ECG objetivándose elevación de ST en V2-4 de hasta 5 mm.
IAM anterior-939516
Se administra 300mgr de aspirina, 300 mgr de clopidogrel y se inicia perfusión de nitroglicerina. Posteriormente presenta hipotensión por lo que se suspende perfusión de nitroglicerina y se administra gelafundina remontando tensiones. Se administran así mismo 3 mgr de cloruro mórfico con escasa mejoría. Durante traslado se administran otros 6 mgr de cl. mórfico sin clara mejoría.
A su llegada a urgencias de nuestro centro a las 10.30 continua con dolor (EVA 7), está hemodinámicamente estable, y se realiza ECG persistiendo elevación del ST en V2-V4 de hasta 5 mm.
Se traslada a sala de hemodinámica para cateterismo urgente (3 horas de evolución)
En el cateterismo se observa oclusión trombótica de DA media y ateromatosis calcificada severa en segmento medio de CD. Se realiza : Aspiración de trombo. Predilatación d ela lesión. Implante de stent farmacoactivo de 2,5 x 28 mm en DA media. Buen resultado angiográfico. 
Durante el ingreso el paciente ha permanecido en todo momento estable hemdinámicamente y asintomático. Sin datos de ICC ni arritmias.
Ha presentado pico enzimático precoz a las 10 horas del inicio de los síntomas: CK: 376.00 U/L (<=190); TNI: 16.31 ng/ml (<=0)
El ECG ha evolucionado a isquemia subepicárdica anterolateral sin onda Q.
En ecocardiograma: FEVI global conservada.
Se ha iniciado tratamiento betabloqueante a dosis baja y no se han iniciado IECAs por cifras justas de TA
Valorado por hemodinámica deciden postponer a un segundo tiempo diferido, de forma ambulatoria, la revascularización de la lesión severa de CD media por tratarse de una lesión estable, severamente calcificada que va a preciar de aterotomo rotacional para su tratamiento.
ECG al alta: bradicardia sinusal a 54 lpm. Descenso del PR en derivaciones inferiores. Ondas T bifásicas en precordiales y derivaciones inferiores.
IAM anterior-939516-alta

Rosa y su caprichoso dolor torácico. Caso 20

Rosa de 54 años acude a Urgencias por dolor torácico iniciado sobre las 18:00 horas, estando en reposo, de una hora de evolución. Refiere comenzar de manera brusca con dolor centrotorácico irradiado a miembro superior izquierdo asociado a malestar general, diarrea y dos vómitos. Tras media hora, de manera espontánea desciende la intensidad del dolor quedando molestia en miembro superior izquierdo por lo que acude a Urgencias. A su llegada, TA 145/85 mmHg, 83 lpm, quejándose sólo del dolor en el brazo por lo que pasa a circuito de consultas en Urgencias, en cuya sala de espera vuelve a presentar dolor torácico. Pasa a box de Críticos. Se realiza ECG que muestra elevación de hasta 3 mm en cara inferior.

Diapositiva1

 

 

Se inicia perfusión de nitroglicerina, se da carga de clopidogrel 600 mg, Inyesprin 450 mg, además de 40 mg de omeprazol IV. Se avisa a hemodinamista para realización de coronariografía urgente.

A los 10 minutos se queda sin dolor y en el ECG (justo al hacer las derivaciones derechas) se observa corrección del ST.

Diapositiva2

RESULTADO DE LA CORONARIOGRAFIA: ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA SEVERA DE UN VASO: LESION SEVERA EN CD MEDIA CON IMAGEN DE PLACA COMPLICADA. LESION MODERADA EN DA PROXIMAL (40%). STENT CONVENCIONAL DIRECTO A CD PROXIMAL-MEDIA CON BUEN RESULTADO Y SIN COMPLICACIONES.

 

La paciente presenta buena evolución. NO presenta elevación de CPK-MB. La troponina se elevó hasta 3.

Os añado un enlace sobre una revisión excelente aparecida en la revista Circulation, estos días sobre el infarto agudo de miocardio en la mujer.

 

http://m.circ.ahajournals.org/content/early/2016/01/25/CIR.0000000000000351.full.pdf

Recordad otro caso de SCA con elevación transitoria del ST

https://cardioparamap.wordpress.com/2015/07/09/sca-con-elevacion-transitoria-del-st/

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Evolución de Diego y su infarto de miocardio (II). Caso 14

https://cardioparamap.wordpress.com/2015/08/10/no-hay-descanso-para-los-infartos-en-vacaciones/

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Evolución y Tratamiento- Caso y Guías ESC

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https://cardioparamap.wordpress.com/2014/09/02/cuentame-el-tratamiento-al-alta-de-un-paciente-con-infarto-agudo-de-miocardio-con-elevacion-del-st/

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