Bloqueo AV completo en IAM inferior. Caso 22

Cuando Pedro de 45 años, fumador, diabético tipo I desde la adolescencia, HTA, dislipémico…entró en el bar aquel mediodia, con ese mareo y ese dolor en la espalda y brazo izquierdo, no sabía que lo que le estaba ocurriendo era que estaba teniendo un infarto. Se le pasó, de momento, y regresó a casa, pero varias horas más tarde se puso “muy malo” con náuseas, vómitos y también dolor torácico, por lo que decide avisar al SUMMA 112. Cuando acuden a valorarle sobre las 22:00 h el paciente se encuentra mareado, nauseoso sin llegar a vomitar, y con persistencia del dolor interescapular antes mencionado.

Los médicos del SUMMA encuentran hipotensión de 50/30 mmHg con FC en torno a 20 lpm, con un bloqueo AV completo objetivado en el monitor.

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ECG: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.

En ese momento se administra un bolo de aleudrina, registrando una TV autolimitada posterior, sin que el paciente llegara a sufrir parada cardiaca. Revierte espontáneamente a RS con elevación del ST en cara inferior. Se coloca también marcapasos externo y perfusión de aleudrina.

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ECG: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.Se observa la elevación del segmento inferior en II, III y avF.

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ECG con las derivaciones derechas: Bloqueo AV completo. Disociación AV. Las ondas P van por un lado y los complejos QRS por otro.

Se traslada al hospital, directamente a la sala de hemodinámica. Se implanta marcapasos transitorio.

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ECG: algunos latidos propios alternando con latidos estimulados por marcapasos

Se realiza coronariografia que muestra enfermedad difusa de tres vasos con oclusión trombótica de CD medio-distal que se revasculariza mediante stent DES.

Buena evolución clínica durante su estancia en UCI, recupera ritmo propio progresivamente hasta que se retira el MCP transitorio 4 días más tarde.

El ECG al alta se muestra a continuación

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IAM ANTEROSEPTAL DE 3 HORAS DE EVOLUCIÓN. Caso 21

Paciente que ingresa derivado como código infarto desde un hospital cercano al nuestro por síndrome coronario agudo con elevación de ST tipo IAM anteroseptal.

Anamnesis:
Antecedentes Personales:
Varón de 80 años.
– Sin alergias medicamentosas conocidas.
– Fumador desde los 20 años. No otros hábitos tóxicos. Diabetes Mellitus en tratamiento dietético, Dislipemia.

Refiere esta mañana tras el desayuno dolor torácico opresivo irradiado a espalda con sudoración y nauseas, que no cede con paracetamol por lo que acude a su hospital donde llega a las 9 am. A su llegada  TA de 150/60, taquicárdico a 100 lpm y con saturación normal, bien perfundido y sin trabajo respiratorio. Se realiza ECG objetivándose elevación de ST en V2-4 de hasta 5 mm.
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Se administra 300mgr de aspirina, 300 mgr de clopidogrel y se inicia perfusión de nitroglicerina. Posteriormente presenta hipotensión por lo que se suspende perfusión de nitroglicerina y se administra gelafundina remontando tensiones. Se administran así mismo 3 mgr de cloruro mórfico con escasa mejoría. Durante traslado se administran otros 6 mgr de cl. mórfico sin clara mejoría.
A su llegada a urgencias de nuestro centro a las 10.30 continua con dolor (EVA 7), está hemodinámicamente estable, y se realiza ECG persistiendo elevación del ST en V2-V4 de hasta 5 mm.
Se traslada a sala de hemodinámica para cateterismo urgente (3 horas de evolución)
En el cateterismo se observa oclusión trombótica de DA media y ateromatosis calcificada severa en segmento medio de CD. Se realiza : Aspiración de trombo. Predilatación d ela lesión. Implante de stent farmacoactivo de 2,5 x 28 mm en DA media. Buen resultado angiográfico. 
Durante el ingreso el paciente ha permanecido en todo momento estable hemdinámicamente y asintomático. Sin datos de ICC ni arritmias.
Ha presentado pico enzimático precoz a las 10 horas del inicio de los síntomas: CK: 376.00 U/L (<=190); TNI: 16.31 ng/ml (<=0)
El ECG ha evolucionado a isquemia subepicárdica anterolateral sin onda Q.
En ecocardiograma: FEVI global conservada.
Se ha iniciado tratamiento betabloqueante a dosis baja y no se han iniciado IECAs por cifras justas de TA
Valorado por hemodinámica deciden postponer a un segundo tiempo diferido, de forma ambulatoria, la revascularización de la lesión severa de CD media por tratarse de una lesión estable, severamente calcificada que va a preciar de aterotomo rotacional para su tratamiento.
ECG al alta: bradicardia sinusal a 54 lpm. Descenso del PR en derivaciones inferiores. Ondas T bifásicas en precordiales y derivaciones inferiores.
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Rosa y su caprichoso dolor torácico. Caso 20

Rosa de 54 años acude a Urgencias por dolor torácico iniciado sobre las 18:00 horas, estando en reposo, de una hora de evolución. Refiere comenzar de manera brusca con dolor centrotorácico irradiado a miembro superior izquierdo asociado a malestar general, diarrea y dos vómitos. Tras media hora, de manera espontánea desciende la intensidad del dolor quedando molestia en miembro superior izquierdo por lo que acude a Urgencias. A su llegada, TA 145/85 mmHg, 83 lpm, quejándose sólo del dolor en el brazo por lo que pasa a circuito de consultas en Urgencias, en cuya sala de espera vuelve a presentar dolor torácico. Pasa a box de Críticos. Se realiza ECG que muestra elevación de hasta 3 mm en cara inferior.

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Se inicia perfusión de nitroglicerina, se da carga de clopidogrel 600 mg, Inyesprin 450 mg, además de 40 mg de omeprazol IV. Se avisa a hemodinamista para realización de coronariografía urgente.

A los 10 minutos se queda sin dolor y en el ECG (justo al hacer las derivaciones derechas) se observa corrección del ST.

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RESULTADO DE LA CORONARIOGRAFIA: ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA SEVERA DE UN VASO: LESION SEVERA EN CD MEDIA CON IMAGEN DE PLACA COMPLICADA. LESION MODERADA EN DA PROXIMAL (40%). STENT CONVENCIONAL DIRECTO A CD PROXIMAL-MEDIA CON BUEN RESULTADO Y SIN COMPLICACIONES.

 

La paciente presenta buena evolución. NO presenta elevación de CPK-MB. La troponina se elevó hasta 3.

Os añado un enlace sobre una revisión excelente aparecida en la revista Circulation, estos días sobre el infarto agudo de miocardio en la mujer.

 

http://m.circ.ahajournals.org/content/early/2016/01/25/CIR.0000000000000351.full.pdf

Recordad otro caso de SCA con elevación transitoria del ST

https://cardioparamap.wordpress.com/2015/07/09/sca-con-elevacion-transitoria-del-st/

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Ese infarto cogido muy muy a tiempo. Caso 15

Luis de 53 años estaba en el trabajo cuando comenzó, sobre las 15.00 horas, con intenso dolor precordial opresivo acompañado de sudoración. TA 124/97. Fc 57 lpm. Saturación basal de O2 del 98 %. Se avisó al SUMMA que le realiza un ECG

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Este ECG se interpretó como SCASEST por el descenso del segmento ST desde V3 a V6. Se administró perfusión de nitroglicerina iv, AAS vo y 600 mg de clopidogrel vo con mejoría clínica pero sin resolución del dolor, por lo que se avisa al hospital con la intención de realizar cateterismo urgente.
Cuando llega a urgencias el paciente continua sintomático. TA 100/50.  Se realiza ECG

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Este ECG muestra clara elevación del segmento ST en V1 y V2. (comparado con el ECG en el trabajo esta elevación ya es evidente) Descenso del ST en cara inferior y desde V5-V6. Ondas T altas y picudas desde V3 a V5.
Se trasladó a sala de hemodinámica para coronariografía urgente.
En la coronariografía se observaron dos lesiones críticas en tándem en DA proximal con compromiso del flujo distal (TIMI I). Se realiza angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo en DA proximal. ACTP solo balón sobre segmento medio.
Se inició perfusión de tirofiban durante el cateterismo que se mantiene 12 horas más en UCI. Posteriormente se mantuvo doblemente antiagregado con AAS y prasugrel vo
Tras el cateterismo ingresó en UCI donde permaneció asintomático y estable desde el punto de vista hemodinámico sin datos de ICC y sin arritmias significativas. Una racha de TV sostenida con buena tolerancia hemodinámica en las primeras 24 horas.
Presentó pico enzimático a las 12 horas del inicio de los síntomas con pico de CPK de 1560 y troponina I de 38.
El ECG evolucionó a Q septal e isquemia subepicárdica anterior.

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Función renal estable.
Dada su estabilidad se trasladó a planta de cardiología. Se realizó un ecocardiograma que mostró buena FEVI (fracción de eyección del VI). Siguió buena evolución y se le da el alta al 5º día postinfarto.

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Evolución de Diego y su infarto de miocardio (II). Caso 14

https://cardioparamap.wordpress.com/2015/08/10/no-hay-descanso-para-los-infartos-en-vacaciones/

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Evolución y Tratamiento- Caso y Guías ESC

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https://cardioparamap.wordpress.com/2014/09/02/cuentame-el-tratamiento-al-alta-de-un-paciente-con-infarto-agudo-de-miocardio-con-elevacion-del-st/

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NO HAY DESCANSO PARA LOS INFARTOS EN VACACIONES…Caso 14

Y… por tanto tampoco hay descanso para los médicos y personal paramédico del SUMMA, ni para los médicos y personal de Urgencias, ni para los hemodinamistas, ni los cardiólogos, ni los intensivistas….. que atendieron a Diego mientras estaba de vacaciones.

Diego es un varón de 55 años

ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES
• Fumador activo de 5 ciagrrillos al día, previamente 30-40 cigarrillos al día.
• HTA con mal control.
• DMNID
• Obesidad (IMC 40). Esteatosis hepática.
• Ingreso en 2008 por episodio de DOLOR TORÁCICO.

  • Se realizó Coronariografía: tronco izquierdo sin lesiones. DA con segmento proximal con alguna irregularidad parietal no significativa en una zona ligeramente ectásica. Circunfleja sin lesiones y coronaria derecha dominante con segmento medio ectásico con irregulardades no significativas.
  • ETT 2014: VI sin dilatación ni hipertrofia, buena contractilidad global y de los segmentos observados. FEVI conservada. Defecto moderado de la relajación. VD normal. Dilatación leve de la aurícula izqueirda. Válvulas con anatomía normal; apertura y cierre conservados. resto de estudio sin alteraciones.

A pesar de recomendar a Diego en el 2008 que se cuidara, y a pesar de que había visto las orejas al lobo,  Diego siguió fumando aunque menos, llevaba un mal control de su TA, seguía muy obeso (porque según él siempre había sido así) y la diabetes no le preocupaba demasiado. Se había confiado porque en el 2008 le habían dicho que sus arterias coronarias estaban bastante bien y no había lesiones significativas. El era de los de no molestar al médico de Atención Primaria, que ya estaba muy ocupado. No obstante si llevaba bien la medicación porque “nunca se sabía”.

•Actualmente estaba también en estudio por sospecha de SAHS

Tratamiento domiciliario: AAS 150mg(1-0-0). Metformina 850 mg(1/2-0-1/2). Candesartán 16mg (1-0-0), atenolol 50 (1-0-0). Simvastatina 20 (0-0-1). Omeprazol 40 (1-0-0). Exxiv ( 1-0-0). Tramadol 50 (0-0-1). Diazepam 5mg (0-0-1).

ENFERMEDAD ACTUAL
Acude remitido por el SUMMA por código infarto. El paciente refiere ese día a las 12:30h, episodio brusco de dolor torácico opresivo irradiado a miembro superior izquierdo, que se acompaña de disminución del nivel de conciencia de 1 minuto de duración y sudoración profusa. A la llegada del SUMMA el paciente ha recuperado nivel de conciencia, pero persiste sintomático por lo que se realiza ECG

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Se objetiva ascenso del ST 2-3 mm en cara inferior y BCRD ya conocido. Se activa código infarto y se administran 300 mg AAS, 600 mg Clopidogrel, 10 mg de cloruro mórfico y 10mg de metoclopramida.
A su llegada a urgencias (13:20h) persiste con dolor torácico y sudoración profusa, FC 35-45 lpm, TA 120/60 mmHG. Se repite electrocardiograma en el que se confirman alteraciones descritas. Se realiza ECG con derivaciones derechas

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Bioquimica en Urgencias… Entre otros valores Troponina <0,02

SE PASA A LA SALA DE HEMODINÁMICA para realización de angioplastia primaria. Se canaliza arteria radial derecha (13:55h) y se objetiva a nivel de ARTERIA CORONARIA DERECHA MEDIA una imagen sugerente de placa complicada con trombo, sin condicionar una estenosis significativa a ese nivel, y a nivel DISTAL una oclusión trombótica que sugiere embolización desde la lesión de CD media con flujo distal TIMI0. Se procede a aspiración de trombo distal extrayendo parte del contendio trombótico pero sin lograr un flujo bueno (apertura de arteria a las 14:40h). Se administra bolo y perfusión IV de Abciximab. Se realiza angioplastia con balón y se implanta stent farmacoactivo con buen resultado angiográfico final TIMI 3 distal. A continuación, se implanta un stent convencional en la lesión de la CD media con buen resultado final. Sin incidencias durante el cateterismo, se traslada a la Unidad de Cuidados Críticos asintomático, hemodinámicamente estable y eupneico.

ECG UCI Postcateterismo

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ECG: RS a 90 lpm. PR normal. Onda Q en III y aVF. Normalización del ST en todas las derivaciones. BRD ya conocido.

JUICIO CLÍNICO
Infarto agudo de miocardio de localización inferior. Killip I.
Enfermedad severa de CD: Lesión complicada a nivel medio y embolización hacia distal, con oclusión completa a dicho nivel. Angioplastia primaria e implante de stent farmacoactivo en CD distal y stent convencional en CD media.

PARA PENSAR

  1. ¿QUE DEBEMOS IR EVALUANDO DURANTE SUS PRIMERAS HORAS EN SU ESTANCIA EN UCI?
  2. ¿CUAL ES EL TRATAMIENTO A ADMINISTRAR?
  3. ¿COMO IRA EVOLUCIONANDO?
  4. ¿CON QUE TRATAMIENTO SE IRA AL ALTA?

NO OLVIDARNOS COMO MÉDICOS DE CUALQUIER ESPECIALIDAD EN INSISTIR EN LA PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

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Último ingreso de Carlos: un difícil equilibrio (III). Caso 8

Siete días tras el alta, el 22 de octubre,  Carlos presenta un mareo intenso. Avisa al SUMMA y el ECG que le realiza es el que muestra en la figura.Ritmo nodal Se observa ausencia de ondas P. ritmo de escape nodal a 40 lpm. ¿¿¿¿¿POR QUÉ AHORA EN RITMO NODAL?????? En la analítica de Urgencias destaca una creatinina de 2.50 (al alta del ingreso previo de hacia 6 dias era 1.2) con un potasio de 7.4. En Urgencias se toman medidas antihiperpotasemia y tratamiento del fracaso renal agudo, presentando tras reposición de volumen edema agudo de pulmón, por lo que se decide ingreso a cargo de Cardiología. ¿¿¿¿¿ POR QUÉ UNA CREATININA DE 2,5 Y UN POTASIO DE 7,4 ????? Hablamos con Carlos  y nos refirió que 3 dias antes se habia caido de forma casual (no por pérdida de conocimiento, ni mareo) y que tenia un hematoma importante en muslo izdo. (recordad que Carlos toma Sintrom y clopidogrel). Os garantizo que el hematoma si era muy importante pues habia producido una anemización de 2 puntos de hemoglobina de 8.2. ¿¿¿¿¿ Por qué no presentaba un ritmo de marcapasos ?????? (Recordemos que Carlos tiene un DAI programado tambien con función marcapasos) Sencillamente porque la función del marcapasos la tenía porgramada a 40 lpm. Actualmente ingreso por fracaso renal agudo de origen prerenal e hiperpotasemia tras hematoma importante en muslo izquierdo (secundario a caída que no síncope) con anemización de 2 puntos de hemoglobina (Hb de hasta 8.2 gr/dl). El paciente tiene un episodio previo de fracaso renal agudo en relación con un sangrado por hemorroides. Mejoría de la función renal e hiperpotasemia con las medidas instauradas. Se transfundió un concentrado de hematíes con rentabilidad adecuada. El 25 de octubre, tres episodios de TVMS a las 6, a las 8:00 horas y a las 13:00 horas que cursaron con estabilidad hemodinámica, sintomáticos por escozor torácico. ECG TV-215774JPG ECG: taquicardia ventricular a 180 lpm, complejo negativo V1-6 , negativa en cara inferior, positiva en I y aVL y positiva en aVR. Tras el primer episodio se inició perfusión de amiodarona. Los 3 episodios revirtieron de forma espontánea sin requerir cardioversión ni tampoco recibir terapias del DAI por estar programadas las terapias a partir de 187lpm, por lo que se reprograma zona de TV entre 171 y 240 ppm. Evolución favorable de los signos de insuficiencia cardiaca con tratamiento diurético y vasodilatador habitual sin requerir tratamiento con catecolaminas. De forma progresiva se reintrodujo la medicación habitual, quedando pendiente reintroducir el aldactone suspendido en el ingreso actual. Se reintrodujo la anticoagulación con enoxaparina a las 48 horas del ingreso hospitalario sin anemización posterior. Control de actividad antiXa al alta en rango terapeútico. Desde el 25 de octubre sin nuevos episodios de arritmias ventriculares (telemetría durante el ingreso hospitalario). Al alta sin datos de insuficiencia cardiaca en la exploración física. Al alta se va con el DAI reprogramado tanto en su función de marcapasos con modo de estimulación a 60 lpm y  los parámetros de detección de TV entre 171 y 240 lpm y FV a partir de 240. Respecto a la medicación con toda la medicación previa salvo ALDACTONE Carlos se va de alta y acude con su informe a su Médico de Familia Me encontré a su medico el otro día y me pregúntó esa pregunta con la que comencé el primer post sobre Carlos: ¿Que puedo hacer yo como médico de familia por Carlos? Diapositiva1 Diapositiva2