No es oro todo lo que reluce…

IAM DA distal

Cualquiera diría al ver este ECG que la arteria responsable del infarto es la coronaria derecha.

Si. Cualquiera lo diría.

Pero el infarto de Joaquín se debía a una embolia a nivel del segmento distal de la arteria Descendente Anterior.

La arteria descendente anterior recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex. En la mayoría de los pacientes lo sobrepasa y termina en el tercio distal de la cara inferior (Descendente Anterior Recurrente). Por eso si hay obstrucción a este nivel se puede reflejar en el ECG con elevación en cara inferior.

DA recurrente

En el círculo azul señalo la porción de la DA distal que irriga la cara inferior (DA recurrente)

(Imagen tomada de la wikipedia con modificación)

#FOAMED

 

Afectación de ventrículo derecho

IAM INFERIOR

 

IAM INFERIOR ELEVACIÓN V4R

 

ECG: elevación del segmento ST en II, III y avF (en DIII>DII). Descenso en V1, V2. Elevación del ST en V4R (derivaciones derechas)

 

CONCLUSIÓN: IAM INFEROPOSTERIOR CON AFECTACIÓN DEL VD

OBSTRUCCIÓN DE CD PROXIMAL ANTES DE LA SALIDA DE LA RAMA AL VD

 

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Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Caso 35

74 años. Dolor torácico típico

ECGDiapositiva1Descenso del ST de V4 a V6. Y también bloqueo de rama derecha. Y también eje derecho, por tanto bloqueo de la subdivisión posterior de rama izda.

Coronariografía: Oclusión crónica de CD media y de 1ª diagonal. Lesión crítica en DA media tratada con Stent farmacoactivo.

ECG al alta

Diapositiva2

ECG bonito con isquemia subepicárdica anterior.

 

No olvidéis mirar todas las derivaciones para localizar el infarto

No olvidar mirar V1, V2 cuando vemos una elevacion en cara inferior. Si vemos descenso en V1, V2 etiquetar el infarto de infero- posterior. Pero recordar también hacer las derivaciones posteriores.

Hacer las derivaciones derechas: Si V4R elevado infarto de ventriculo derecho.

IMG_6622.JPG

Zona anteroseptal: Localiza la arteria responsable del infarto (II) Caso 32

https://cardioparamap.com/2017/02/12/localiza-la-arteria-responsable-de-este-infarto/

Seguro que habéis echado de menos la segunda parte: donde se localiza la oclusión de la arteria según la elevación del ST en derivaciones precordiales, I y avL.

Hablamos ahora de la zona anteroseptal. Pues en el post mencionado hablamos de la zona inferolateral.

Os pongo algoritmo…. que parece COMPLEJO…..pero no….. cuando lo miréis detenidamente…. y lo interioricéis…. lo dominaréis por completo.

Después de que lo asentéis, haremos unos ejercicios

Localiza la arteria del infarto-zona anteroseptal

Adivinemos este ECG…… Está clarísimo…….

lateral-IAM -1st-diagonal

Os dejo pensarlo…

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IAM ANTEROSEPTAL DE 3 HORAS DE EVOLUCIÓN. Caso 21

Paciente que ingresa derivado como código infarto desde un hospital cercano al nuestro por síndrome coronario agudo con elevación de ST tipo IAM anteroseptal.

Anamnesis:
Antecedentes Personales:
Varón de 80 años.
– Sin alergias medicamentosas conocidas.
– Fumador desde los 20 años. No otros hábitos tóxicos. Diabetes Mellitus en tratamiento dietético, Dislipemia.

Refiere esta mañana tras el desayuno dolor torácico opresivo irradiado a espalda con sudoración y nauseas, que no cede con paracetamol por lo que acude a su hospital donde llega a las 9 am. A su llegada  TA de 150/60, taquicárdico a 100 lpm y con saturación normal, bien perfundido y sin trabajo respiratorio. Se realiza ECG objetivándose elevación de ST en V2-4 de hasta 5 mm.
IAM anterior-939516
Se administra 300mgr de aspirina, 300 mgr de clopidogrel y se inicia perfusión de nitroglicerina. Posteriormente presenta hipotensión por lo que se suspende perfusión de nitroglicerina y se administra gelafundina remontando tensiones. Se administran así mismo 3 mgr de cloruro mórfico con escasa mejoría. Durante traslado se administran otros 6 mgr de cl. mórfico sin clara mejoría.
A su llegada a urgencias de nuestro centro a las 10.30 continua con dolor (EVA 7), está hemodinámicamente estable, y se realiza ECG persistiendo elevación del ST en V2-V4 de hasta 5 mm.
Se traslada a sala de hemodinámica para cateterismo urgente (3 horas de evolución)
En el cateterismo se observa oclusión trombótica de DA media y ateromatosis calcificada severa en segmento medio de CD. Se realiza : Aspiración de trombo. Predilatación d ela lesión. Implante de stent farmacoactivo de 2,5 x 28 mm en DA media. Buen resultado angiográfico. 
Durante el ingreso el paciente ha permanecido en todo momento estable hemdinámicamente y asintomático. Sin datos de ICC ni arritmias.
Ha presentado pico enzimático precoz a las 10 horas del inicio de los síntomas: CK: 376.00 U/L (<=190); TNI: 16.31 ng/ml (<=0)
El ECG ha evolucionado a isquemia subepicárdica anterolateral sin onda Q.
En ecocardiograma: FEVI global conservada.
Se ha iniciado tratamiento betabloqueante a dosis baja y no se han iniciado IECAs por cifras justas de TA
Valorado por hemodinámica deciden postponer a un segundo tiempo diferido, de forma ambulatoria, la revascularización de la lesión severa de CD media por tratarse de una lesión estable, severamente calcificada que va a preciar de aterotomo rotacional para su tratamiento.
ECG al alta: bradicardia sinusal a 54 lpm. Descenso del PR en derivaciones inferiores. Ondas T bifásicas en precordiales y derivaciones inferiores.
IAM anterior-939516-alta

Rosa y su caprichoso dolor torácico. Caso 20

Rosa de 54 años acude a Urgencias por dolor torácico iniciado sobre las 18:00 horas, estando en reposo, de una hora de evolución. Refiere comenzar de manera brusca con dolor centrotorácico irradiado a miembro superior izquierdo asociado a malestar general, diarrea y dos vómitos. Tras media hora, de manera espontánea desciende la intensidad del dolor quedando molestia en miembro superior izquierdo por lo que acude a Urgencias. A su llegada, TA 145/85 mmHg, 83 lpm, quejándose sólo del dolor en el brazo por lo que pasa a circuito de consultas en Urgencias, en cuya sala de espera vuelve a presentar dolor torácico. Pasa a box de Críticos. Se realiza ECG que muestra elevación de hasta 3 mm en cara inferior.

Diapositiva1

 

 

Se inicia perfusión de nitroglicerina, se da carga de clopidogrel 600 mg, Inyesprin 450 mg, además de 40 mg de omeprazol IV. Se avisa a hemodinamista para realización de coronariografía urgente.

A los 10 minutos se queda sin dolor y en el ECG (justo al hacer las derivaciones derechas) se observa corrección del ST.

Diapositiva2

RESULTADO DE LA CORONARIOGRAFIA: ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA SEVERA DE UN VASO: LESION SEVERA EN CD MEDIA CON IMAGEN DE PLACA COMPLICADA. LESION MODERADA EN DA PROXIMAL (40%). STENT CONVENCIONAL DIRECTO A CD PROXIMAL-MEDIA CON BUEN RESULTADO Y SIN COMPLICACIONES.

 

La paciente presenta buena evolución. NO presenta elevación de CPK-MB. La troponina se elevó hasta 3.

Os añado un enlace sobre una revisión excelente aparecida en la revista Circulation, estos días sobre el infarto agudo de miocardio en la mujer.

 

http://m.circ.ahajournals.org/content/early/2016/01/25/CIR.0000000000000351.full.pdf

Recordad otro caso de SCA con elevación transitoria del ST

https://cardioparamap.wordpress.com/2015/07/09/sca-con-elevacion-transitoria-del-st/

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