Afectación de ventrículo derecho

IAM INFERIOR

 

IAM INFERIOR ELEVACIÓN V4R

 

ECG: elevación del segmento ST en II, III y avF (en DIII>DII). Descenso en V1, V2. Elevación del ST en V4R (derivaciones derechas)

 

CONCLUSIÓN: IAM INFEROPOSTERIOR CON AFECTACIÓN DEL VD

OBSTRUCCIÓN DE CD PROXIMAL ANTES DE LA SALIDA DE LA RAMA AL VD

 

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Marcapasos: Cuéntame los trazados de ECGs para que los entienda…(III) Caso 10

La mayoría de las veces que un paciente con un marcapasos viene a Urgencias, el médico nos llama. Normalmente lo que nos dice es:” Le he hecho un ECG pero no acabo de saber bien si hay algún signo de disfunción del marcapasos con solo analizar este ECG”.  Esta afirmación está muy justificada… porque ¿a cuántos de vosostros le han dado aunque sea un mini-clase para explicarle lo del sensado, estimulado, las espigas…. una o dos, los cables… uno o dos…?

Yo siempre lo explico dibujando (o maldibujando) en un papel…. sencillamente porque al razonarlo yo, lo hago entender más fácil a los demás.

Siguiendo las acertadas sugerencias de mi compañero cardiólogo, el Dr Salinas del H Clínico, he hecho algunos retoques en las diapos para entender lo de los cables, las cámaras sensadas, estimuladas…

ES OBLIGATORIO REPASARSE EL POST PREVIO

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BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S. BLOQUEOS DE RAMA (III)

HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO

O Bloqueo de la Subdivisión Anterior de Rama Izquierda.

Aquí tenemos la famosa lista y la famosa regla nemotécnica

DI registra una onda R dominante con o sin onda Q inicial. En ocasiones DI muestra enlentecimientos o muescas en la región media y final del QRS.
DII, DIII y aVF registran una onda R que se sigue de una onda S profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII.
aVR registra una onda R terminal.
El ÂQRS suele estar entre -45° y -75° aunque entre -30° y -45° ya puede existir un HBA.

Pero, echémosle un vistazo al ECG

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Normalmente el BSARI tiene un eje muy a la izda. Para que un eje sea a la izda tiene que ser el complejo QRS negativa en II, III y avF y para que sea muy a la izda, exitir una onda R terminal en avR.  Fácil….

HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO

Muy raro encontrarlo aislado. Casi siempre combinado con el BRDcha.

En DI y aVL se registra un complejo rS y en DII, DIII y aVF un complejo qR con ondas q inferiores a 0,03 seg. La onda R en DIII es igual o superior a la onda R en DII.
El ÂQRS varia de +90° a + 120° aproximadamente.

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Básicamente yo aquí me guío porque el eje tiene que ser derecho.

FINALMENTE LA COMBINACION DEL BRCHA CON BSARI: donde se combina la r’ en V1 tipico del BRDcha y el eje muy izquierdo de BSARI

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Y LA COMBINACION DEL BRCHA CON BSPRI: En este caso el eje es derecho.

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Por último, me ha gustado mucho un artículo escrito en una web especialmente vuestra, Actualización en Medicina de Familia, escrita por las Dras Sanchez Ramón y Moya de la Calle. Os dejo el enlace

http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=352

BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S: BLOQUEOS DE RAMA (II)

Retomemos lo que deciamos ayer, repasando los vectores de activación ventricular normal

curso de ECG-2-Noviembre 2014

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

Este trastorno altera la totalidad de la secuencia de la activación ventricular y suele manifestarse en el contexto de una cardiopatía estructural. Encontraremos:

Complejos QRS de 0,12 seg o más.

Pérdida de la onda Q septal en DI y en V5 y V6, que refleja la activación septal inicial de derecha a izquierda.
Registro de ondas R dentadas (que suelen ser altas) con una muesca en la zona intermedia del complejo QRS en DI, aVL, V5 y V6.
Registro de ondas S profundas en precordiales derechas.

ECG-1

En resumen, puedo garantizaros casi con seguridad que con entender los vectores de activación ventricular y mirando V1 y V6 podéis distinguir el bloqueo de rama derecha y de rama izquierda.

Bbb (1)

BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S. BLOQUEOS DE RAMA (I)

No sé por qué, pero los bloqueos de rama siempre se le atraviesan a los residentes. Esta clase siempre la explico en el curso de Electrocardiografia, y cuando acabo, yo me siento sumamente orgullosa de la explicación que les he dado y salgo convencida de que lo han entendido… pero cuando pasa un mes y los residentes pasan por la consulta…. veo, para mi “disgusto” que ha quedado menos claro de lo que pensaba.

Este año he llegado a la conclusión de que los ECGs de los bloqueos se ven a la primera o no se ven. Y me he imaginado que es lo mismo que cuando te mandan describir fisicamente a una persona. Si. Pues te describo a Irene: es muy alta, delgada, tiene el pelo largo, castaño oscuro y ojos azules .. y es muy guapa (para mi) y todos nos imaginamos a nuestra Irene. Sin embargo con esta descripción no la reconoceria nadie viendola por el hospital. Sin embargo si yo les enseño una foto y digo: esta es Irene, las probabilidades de que la reconozcan cuando hace prácticas en el Hospital es mayor.

Por eso casi me he dado por vencida. O el bloqueo de rama se reconoce a la primera con solo ver el ECG o empieza la cosa a complicarse. Porque cuando se describen los bloqueos hay largas listas con los datos en cada derivación: Imaginaros esta es la del Bloqueo de la Subdivisión Anterior de Rama Izquierda

  • DI registra una onda R dominante con o sin onda Q inicial. En ocasiones DI muestra enlentecimientos o muescas en la región media y final del QRS.
  • DII, DIII y aVF registran una onda R que se sigue de una onda S profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII.
    aVR registra una onda R terminal.
  • El ÂQRS suele estar entre -45° y -75° aunque entre -30° y -45° ya puede existir un HBA.
  • El tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (TDI) en V6 < TDI en aVL, con un TDI en aVL > 50 msg.
  • En el plano horizontal la zona de transición suele estar desplazada hacia la izquierda, registrándose en V5 y V6 una onda R de amplitud disminuida y una onda S profunda.

Y evidentemente, esto lo veo tan complicado para vosotros que entiendo que al fondo de la sala una residente levante la mano y me diga: Ana, es que yo tengo que saber esta lista con una regla nemotécnica: PeNeNe Da PeNa…¿?… o algo así… Al final todos sonreimos porque lo que a mi me “da pena” es que tengáis que aprenderlo así.

En conclusión los bloqueos hay que verlos a la primera y saber…. teoricamente cuatro cosas. O al menos para mi… que soy cardióloga … ni más ni menos que  vosotros.

Antes de seguir, lo primero que quiero deciros es que hay que saber el ECG NORMAL.… Si. El ECG normal…. como lo ois. Cuando se sienta un residente a mi lado en la consulta le digo: Coge un papel. Dibújame los complejos QRS de un ECG normal en las derivaciones precordiales….. ¿Sabéis lo que os digo?… que muy pocos lo hacen bien¡¡

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rS en V1.

r que crece en V2.

R que crece más en V3 con S menor… y ojo transición

minimisima q (puede no existir) en V4 (qRs),

minima q en V5 con R alta y S minima y

minimisima q  y R en V6

En el BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA, al estar bloqueada la rama derecha, la despolarización del VI es normal, por ello se ve afectado LA SEGUNDA PARTE DEL COMPLEJO QRS, siendo la primera igual a lo normal.

OJO miramos en V1 rSr’ …. segunda r en V1.

 y ahora miramos en V6 qRS… S profunda y ancha (segunda parte del complejo QRS)

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