Un dolor que se presenta a traición

Pedro de 51 años

Acude a urgencias por comenzar hace 24 horas con dolor interescapular intermitente subintrante, que hoy ya se hace continuo y se irradia al tórax. Asocia sudoración fría sin nauseas ni vómitos. Sin otra clínica (no disnea, palpitaciones ni mareo/síncope) No clínica infecciosa los días previos. A su llegada a urgencias persiste con dolor. TA 180/113 mmHg. FC 110 lpm. Se realiza un primer ECG sin alteraciones de repolarización significativas.

ECG Urgencias

 

Se administra analgesia convencional (paracetamol + enantyum + diazepam 5 mg) sin gran mejoría. Se realiza una primera analítica en la que presenta una TnI 4, con elevación de CPK 350 y LDH y continuaba con dolor torácico.

Se inicia NTG a 6 ml/h con mejoría de TA a 130/70 mmHg.

 

Se solicita valoración cardiológica. A nuestra valoración se encuentra con dolor, que aumenta significativamente con el decúbito y se alivia con la sedestación, sin variación con la respiración. Se realiza ETT urgente que muestra acinesia del casquete apical y los segmentos medios y distales del septo anterior y la cara anterior.

 

Se repite ECG y ……………………………..

ECG Urgencias Dolor

 

Se traslada urgente a hemodinámica donde se objetiva una oclusión trombótica en tercio medio. Se realiza tromboaspiración y colocación de stent farmacoactivo.

ENSEÑANZA: En asuntos de dolores torácicos…NUNCA bajéis la guardia

 

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Afectación de ventrículo derecho

IAM INFERIOR

 

IAM INFERIOR ELEVACIÓN V4R

 

ECG: elevación del segmento ST en II, III y avF (en DIII>DII). Descenso en V1, V2. Elevación del ST en V4R (derivaciones derechas)

 

CONCLUSIÓN: IAM INFEROPOSTERIOR CON AFECTACIÓN DEL VD

OBSTRUCCIÓN DE CD PROXIMAL ANTES DE LA SALIDA DE LA RAMA AL VD

 

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Toda la mañana pensando que su dolor era osteomuscular. Caso 37

Si. Pedro de 55 años, pensando que era debido a tirón muscular por cargar cajas el día previo. Se toma Paracetamol y tira para adelante toda la mañana. Y llegan las 15h y decide ir al hospital por su propio pie porque aquel mal-dolor no se le pasaba.

 

IAM INFERIOR SANTIAGO CHINCHILLA

Y la tranquilidad dejó de ser tranquilidad.

Y con este ECG se activa el código infarto.

La elevación es en cara inferior. Atención en DIII mayor que en DII. Casi seguro arteria coronaria derecha. Hay descenso en V1, V2, lo que indica que afecta a pared inferior.

Las derivaciones derechas no muestran alteraciones.

Pero este ECG tan espectacular solo se acompaña de una lesión en CD distal. Una CD muy gruesa  y una arteria que aun a nivel distal ha estado cerrada 9 horas. Por eso la CPK es de 2400 y la troponina 230 a las 12 h del inicio de los síntomas.

 

Zona anteroseptal: Localiza la arteria responsable del infarto (II) Caso 32

https://cardioparamap.com/2017/02/12/localiza-la-arteria-responsable-de-este-infarto/

Seguro que habéis echado de menos la segunda parte: donde se localiza la oclusión de la arteria según la elevación del ST en derivaciones precordiales, I y avL.

Hablamos ahora de la zona anteroseptal. Pues en el post mencionado hablamos de la zona inferolateral.

Os pongo algoritmo…. que parece COMPLEJO…..pero no….. cuando lo miréis detenidamente…. y lo interioricéis…. lo dominaréis por completo.

Después de que lo asentéis, haremos unos ejercicios

Localiza la arteria del infarto-zona anteroseptal

Adivinemos este ECG…… Está clarísimo…….

lateral-IAM -1st-diagonal

Os dejo pensarlo…

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DIAGNOSTICO DE IAM CON BRI PREEXISTENTE. CRITERIOS DE SGARBOSSA. Caso 5

Caso Clínico

Se trata de un paciente de 79 años, con antecedentes de hipertensión y dislipemia. Un ictus isquémico en 2004 y una enfermedad renal crónica con creatinina basal de 2,1 mg/dl.

Comenzó mientras estaba en su domicilio y sin realizar esfuerzos a las 8:15 h del 23/11 con un cuadro de dolor centrotorácico opresivo, no irradiado, acompañado de cortejo vegetativo. Fue atendido por el SUMMA 112, que realizaron un ECG que muestra un bloqueo completo de rama izquierda no conocido y una supradesnivelación del ST en cara inferior. Administraron 250 mg de AAS, 300 mg de clopidogrel, cloruro mórfico, metoclopramida y perfusión de nitroglicerina. El paciente llega al hospital a las 9:57 h todavía sintomático y con alteraciones del ECG que mostramos en el ECG 1, 2 y 3 .

ECG 1

ECG-IAM-BRI-URG1

 

ECG 2

ECG-IAM-BRI-URG2

 

La verdad es que estos ECGs en un paciente con la clínica mencionada son de los que te ponen los pelos de punta y sabes que hay que correr. Observad en el ECG 2 las caracteristicas en V5, V6 del BRI, pero ver tambien los dos primeros complejos en DIII y en avF la elevación tan importante del ST, junto con otros dos complejos en DIII de diferente morfologia, ventriculares sin duda. Observad ese descenso del ST en I y avL.  En fin un ECG que impacta ya a primera vista.

ECG 3 para ver la derivación II, que no se veía en los anteriores.

 

ECG-IAM-BRI-3

Este paciente fue directamente a la sala de Hemodinámica sometiéndose a una coronariografía urgente que mostró oclusión de CD media sobre la que se implanta un stent convencional y una lesión grave de la DAp que queda para ser reperfundida en un segundo tiempo.

Después de la revascularización y a su llegada a UCI, el ECG es el que se muestra en la figura 4

ECG 4

ECG-IAM-BRI

ECG: BRI

Todavía está ingresado en planta porque ha cursado con ICC, FEVI severamente disminuida y a la espera de la reperfusión de la DAp.

COMENTARIO

Traigo aquí este caso por la dificultad que siempre se ha dicho que entraña el diagnóstico de infarto de miocardio en presencia de un bloqueo de rama izquierda. En 1945 Wilson y cols hiceron notar que en presencia de un bloqueo de rama izquierda es raras veces posible establecer el diagnóstico de infarto de miocardio con sólo el electrocardiograma.

En febrero de 1996, Elena B. Sgarbossa y su grupo de colaboradores publicaron en la Revista Científica NEJM un estudio titulado “Electrocardiographic diagnosis of envolving acute myocardial infarctation in the presence of left bundle-branch block”.

Este estudio mostraba y explicaba particularidades electrocardiográficas que se manifestaban en pacientes que, en presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss, acudían al hospital por dolor torácico, angor que podía explicarse por un infarto agudo al miocardio (IAM) enmascarado (por el bloqueo). El bloqueo de rama provocaba un encubrimiento o enmascaramiento de los hallazgos clásicos del electrocardiograma de un paciente con un IAM.

Se analizaron una serie de parámetros electrocardiógraficos en pacientes con BRI y clínica que resultó posteriormente concordante con IAM. El hallazgo más sensible (>90%) fue la elevación del ST  al menos 1mm, concordante (en la misma dirección) con el complejo QRS o bien, discordante por al menos 5mm con respecto al complejo QRS. De acuerdo a la sensibilidad de estos datos, Sgarbossa & col construyeron la siguiente tabla:

Tabla de Sgarbossa

La comparación de los datos, muestra que entre mayor sea su sensibilidad, mayor también será su pronóstico de la probabilidad de la infarto de los pacientes.

 

LOS CRITERIOS DE SGARBOSSA

  1. Elevación del segmento ST mayor o igual a 1mm concordante con el QRS en derivación D II. Se asigna 5 puntos.

  2. Depresión del segmento ST mayor o igual a 1mm, concordante en la derivación V2 –V3. Se atribuyen 3 puntos.

  3. Elevación del segmento mayor o igual a 5mm discordante (en la dirección opuesta) al complejo QRS en D III y aVF. Se debe asignar 2 puntos.

Esto debe ser asociado a las características de un bloqueo de Rama izquierda, en las derivaciones V5 y V6.

 criterios-de-sgarbossa-2

Los autores proponen que cuando un paciente llega a la urgencia con dolor torácico, con antecedente de bloqueo de rama izquierda se deben hacer las siguientes preguntas:

  1. ¿El segmento ST está elevado >1mm y es concordante con el complejo QRS?
  1. ¿El segmento ST está deprimido >1mm en V1, V2 o V3?
  1. ¿El segmento ST está elevado >5mm y es discordante con el complejo QRS?

Estas tres preguntas colocarán al médico en una posición discriminatoria para determinar un diagnóstico certero, pues darán un criterio adecuado de la situación real que acontece al paciente.

Así, si todas las respuestas fueran contestadas afirmativamente, la probabilidad de un infarto al miocardio es de 100% (o bien, >3 puntos), por el contrario si todas estas preguntas fueran contestadas con un no, la probabilidad de un evento isquémico es de aproximadamente un 16% (Sgarbossa & col, 1996).

A PROPOSITO DEL CASO

Sin duda este caso y su ECG siguen claramente los criterios de Sgarbossa.

BIBLIOGRAFIA

 Sgarbossa et ál. (1996). Electrocardiographic diagnosis of envolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. The New England Journal of medicine. Vol 334, Número 8 (481-488).