Sobreviviendo… Caso 45

Comencé a llevar a Pedro en la consulta en el año 2003, cuando tenia 67 años. Estaba diagnosticado de una valvulopatía reumática mitral, con una estenosis sobre la que se había hecho una comisurotomía 16 años antes.

El ecocardiograma del 2003 mostraba una DOBLE LESIÓN MITRAL CON ESTENOSIS MITRAL LEVE CON ÁREA EN TORNO A 1.5CM2 E INSUFICIENCIA MITRAL MODERADA-SEVERA. DOBLE LESIÓN AÓRTICA LEVE. INSUFICIENCIA TRICUSPIDE GRADO III. HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA. VI DILATADO CON FUNCIÓN VENTRICULAR CONSERVADA. DILATACIÓN IMPORTANTE DE CAVIDADES DERECHAS, VENA CAVA INFERIOR DILATADA.

Esa hipertensión pulmonar siempre le había acompañado. Ahora era de 65 mmHg.

Con el paso de los años la valvulopatía de Pedro empeoró y la PSAP subió a 85 mmHg. Por este motivo en julio 2010 (74 años) fue intervenido realizándose reemplazo de valvula mitral por prótesis mecánica Saint-Jude nº 27, reemplazo de válvula aortica por protesis mécanica Saint Jude nº 19 y plastia tricúspide de De Vega.

Después de la cirugía el ecocardiograma mostraba PROTESIS MECÁNICA AÓRTICA Y MITRAL NORMOFUNCIONANTES. VI LEVEMENTE DILATADO CON FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DEPRIMIDA. MOVIENTO ANÓMALO SIV POSTQUIRÚRGICO. VD LEVEMENTE DILATADO CON DISFUNCIÓN LEVE. DILATACIÓN SEVERA DE AD. HTP MODERADA DE 50 MMHG.

En diciembre de 2012  Pedro ingresó por una neumonía comunitaria por legionella muy grave. Tuvo una descompensación cardiaca mostrando disfunción sistólica moderada.

Pedro ahora tiene 82 años. Y en los últimos meses ha ingresado tres veces por insuficiencia cardiaca congestiva, izquierda y derecha.

Pedro es un superviviente. Hoy ha venido a consulta. Y dice que todo bien, porque para él nunca está nada mal.

Su ECG

ECG HVDcha

Fibrilación auricular. Eje izdo. Bloqueo de la subdivisión anterior de rama izquierda. BRDcha. HVI y…. esa R’ del complejo rsR’ de V1 que indica sobrecarga ventricular derecha con ondas T negativas en precordiales derechas.

PROTESIS METALICA MITRAL DE DOBLE DISCO NORMOFUNCIONANTE
PROTESIS METALICA AO NORMOFUNCIONANTE
IT SEVERA, MASIVA POR DEFICIT DE COAPTACION CENTRAL
HAP SEVERA
VI DILATADO Y CON DISFUNCION SISTOLICA SEVERA ( 18-20%) MOVIMIENTO PARADOJIOCO DEL SEPTO TIPICO DE SOBRECARGA DE CAVIDADES DERECHAS.
VD DILATADO Y TAMBIEN DISFUNCIONANTE PARA EL GRADO DE SOBRECARGA DE VOLUMEN CON TAPSE DE 17 MM Y ONDA SISTÓLICA 10 CM/SEG
CAVA DILATADA Y FIJA ( 34 MM) SIN COLAPSO INSPIRATORIO

Diapositiva2

Diapositiva3

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Donde menos lo esperas…puedes caer. Caso 44

Eso le pasó a Juan de 64 años, cuando acompañaba a su mujer que estaba de compras en un centro comercial.

Se sintió mal, salió de la tienda y allí se desplomó. En el centro comercial, lleno de gente esto causa un gran alboroto. Afortunadamente una persona anónima comenzó a dar masaje.

RECUERDA

1. Hacer las compresiones en el centro del tórax
2. Comprimir a una profundidad de aproximadamente 5 cm,
pero no más de 6 cm para el adulto promedio
3. Comprimir el tórax a una frecuencia de 100 a 120/min con
el menor número de interrupciones posible
4. Permitir que el tórax se reexpanda por completo después de
cada compresión; no permanecer apoyado en el tórax

El 112 llegó muy rápido y conectó el monitor. Una TV sin pulso (repasaros el algoritmo de Brugada )

https://cardioparamap.com/2016/11/28/taquicardia-ventricular/

TV

Se dio un choque de 200j revirtiendo a ritmo sinusal

ECG

JUICIO CLINICO: SCACEST inferoposterior

ACTITUD:ACTIVACION INMEDIATA DEL COGIDO INFARTO

Traslado al Hospital. Coronariografia: Oclusión CD media

 

PITAVASTATINA, LA OCTAVA ESTATINA

REAL-CAD: Does High-Intensity Pitavastatin Therapy Further Improve Clinical Outcomes? The REAL-CAD Study in 13,054 Patients With Stable Coronary Artery Disease
Takeshi Kimura | Kyoto University Graduate School of Medicine, Kyoto, Japan

RESULTS: Higher intensity pitavastatin therapy lowered LDL-C and reduced adverse cardiovascular events more than moderate-intensity pitavastatin therapy in this Japanese study population

 

 

via PITAVASTATINA, LA OCTAVA ESTATINA

¿POR QUÉ LOS SISTEMAS SANITARIOS ESTÁN CAMBIANDO? FORMANDO HOY A LOS MÉDICOS DEL MAÑANA

 El prestigioso Hasting Center de Nueva York en el informe de 1996, sobre “Los fines de la Medicina” destacaba que la docencia de la medicina estaba centrada en el modelo diagnóstico-tratamiento, por el éxito que esto tenía en la práctica y por la simplicidad del método. Sin embargo mencionaba que las carencias eran muchas: la distorsión de la relación entre médico y paciente, la incapacidad de aportar una buena formación que sirviera para abordar las complejidades tanto médicas como sociales de las enfermedades crónicas y las discapacidades, el descuido de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y el plano secundario a que se han relegado las humanidades médicas.  Concluía que no se estaba respondiendo a las verdaderas necesidades que plantearía  siglo XXI.

La formación necesita reorientarse de una perspectiva centrada en la enfermedad a otra, que sin perder de vista lo positivo de ese modelo (ciencia y biotecnología) ponga su atención en la persona enferma, dentro del complejo social de la familia y la comunidad, y en la práctica de una medicina más participativa.

Albert Jovell (Q.E.P.D) incidía en la misma idea de humanizar la práctica médica y manifestaba su desazón porque “la medicina actual valora más al médico que investiga y publica en revistas científicas que aquel que proporciona el mejor trato humano y la mejor competencia técnica a sus pacientes”

Sin embargo, ya estamos viendo que los sistemas sanitarios, atendiendo a las demandas de los ciudadanos (tabla 1),  están cambiando su enfoque hacia modelos menos centrados en el hospital, para reorientarlos hacia la prevención y los cuidados primarios de salud, integrando bajo un mismo objetivo las estructuras de atención primaria y hospitalaria. Numerosos gobiernos en los países desarrollados han iniciado estrategias de abordaje del enfermo crónico, con acciones centradas en la atención primaria.

plan-de-salud-cardiovascular-de-la CAM

El médico ha de saber responder a los cambios y transiciones sanitarias que se están dando en nuestra sociedad, así como a la confianza otorgada por los pacientes. Por ello se hace imprescindible la formación de los profesionales en competencias

Tabla 1: Declaración de Barcelona 2003. Decálogo de demandas de los ciudadanos a los servicios de salud
1.      Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes

2.      Decisiones centradas en el paciente

3.      Respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado

4.      Relación médico-paciente basada en el respeto y en la confianza mutua

5.      Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para profesionales

6.      Participación de los pacientes en la determinación de prioridades en la asistencia sanitaria

7.      Democratización formal de las decisiones sanitarias

8.      Reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de la política sanitaria

9.      Mejora del conocimiento que tienen los pacientes sobre sus derechos básicos

10.  Garantía de cumplimiento de los derechos básicos de los pacientes.

FORMACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS (FBC)

Bunk G.P. define las competencias como los comportamientos resultantes de un conjunto de actitudes, habilidades, destrezas, conocimientos y valores que las personas manifiestan para resolver situaciones concretas relacionadas con su vida y su profesión. Es una capacidad real y demostrada donde se integran los conocimienots (saberes) habilidadesd y destrezas (saber hacer) actitudes y comportamientos (saber estar) y valores y creencias (saber ser). En definitiva, el desempeño (performance).

La Educación Basada en Competencias  constituye un enfoque de la educación que se orienta hacia una formación que logre desempeños competentes en los sujetos.

La competencia es un saber hacer con conciencia. Es un saber en acción. Un saber cuyo sentido inmediato no es “describir” la realidad, sino “modificarla”; no definir problemas sino solucionarlos; un saber qué, pero también un saber cómo.

Las competencias son, por tanto, propiedades de las personas en permanente modificación que deben resolver problemas concretos en situaciones de trabajo con importantes márgenes de incertidumbre y complejidad técnica.

El movimiento de las competencias “competency movement” fue impulsado por David McClelland, quien en 1973, puso de manifiesto que los test tradicionales de aptitudes académicas, de conocimientos generales y los créditos, no predecían el rendimiento laboral ni el éxito en la vida profesional. Esto le llevó a buscar otras variables a las que llamó “competencias”que permitiesen una mejor predicción del rendimiento laboral. Para predecir con mayor eficiencia los resultados laborales, era necesario estudiar directamente a las personas en el trabajo. Señaló que más allá de los conocimientos y habilidades, otros factores como los sentimientos, creencias, valores, actitudes y comportamientos pueden augurar o predecir un desempeño altamente satisfactorio en un puesto de trabajo. Hablamos de la empatía, la intuición, la integridad, la percepción de la realidad, el espíritu de comunidad, la autoconfianza, la autocrítica, la flexibilidad, el dominio de la persona.  Estos métodos han sido incorporados a la educación en ciencias de la salud.

EL MEDICO DEL FUTURO YA ESTÁ AQUÍ

La formación en competencias también ha alcanzado el ambito universitario a raíz del plan Bolonia. Es de destacar el Proyecto Tuning, coordinado por la Universidad de Deusto (España) y la Universidad de Groningen (Países Bajos). El Proyecto Tuning significa acordar puntos de referencia para organizar las estructuras de la educación superior en Europa, sin dejar de reconocer que la diversidad de las tradiciones es un factor positivo en la creación de un área de educación superior común y dinámica.

Por otra parte, numerosas  organizaciones académicas y sanitarias de distintos países, ya en la década de los noventa y principios de 2000 se adelantaron a definir las competencias básicas de sus médicos: Tomorrow´s Doctor, Scottish Doctor, Canadá (CanMEDS Roles), EE.UU. (Outcome Project- Acreditation Council Graduate Medical Education) o el Instituto Internacional para la Educación Médica de Nueva York(tabla 2). Los dominios competenciales definidos en estos modelos son perfectamente aplicables a cualquier especialidad. En España el hospital universitario de Cruces (Vizcaya) ha sido pionero en desarrollar este modelo de formación y lleva varias años integrándolo en su estrategia formativa.

Tabla 2: Modelos Competenciales de diferentes instituciones y su paralelismo
CanMEDs IIEM New York H.U. Cruces
1.      Experto Médico

2.      Comunicador

3.      Colaborador

4.      Gestor

5.      Consejero de salud

6.      Erudito, estudioso

7.      Profesional

1.      Valores profesionales, actitudes, comportamiento y ética

2.      Habilidades de comunicación

3.      Fundamentos científicos de la meicina

4.      Habilidades clínicas

5.      Salud pública, sistemas de Salud

6.      Manejo de la información

7.      Análisis crítico, autoaprendizaje e investigación

1.      Profesionalidad

2.      Comunicación

3.      Cuidados del paciente y habilidades clínicas

4.      Conocimientos

5.       Prácitca basada en el contexto del Sistema de Salud

6.      Práctica basada en el aprendizaje y la mejora continua (análisis crítico y autoaprendizaje)

7.      Manejo de la información

Tomado de J Morán-Barrios (5)

            En el año 2009 el Dr Pardell (Q.E.P.D) y un grupo de expertos analizaron el tipo de médico que había hasta entonces y diseñaron el perfil del médico que iba a llegar, nombrándolo como el médico del futuro (tabla 3)

Tabla 3: Perfil profesional del médico del futuro
1.      Un médico que trate enfermos, no enfermedades

2.      Un médico con actitud crítica

3.      Un médico comunicador y empático

4.      Un médico responsable individual y socialmente

5.      Un médico que tome buenas decisiones para el paciente y para el sistema

6.      Un médico líder del equipo asistencial

7.      Un médico competente, efectivo y seguro

8.      Un médico honrado y confiable

9.      Un médico comprometido con el paciente y con la organización

10.  Un médico que vive los valores del profesionalismo

METODOS DE ENSEÑANZA ACORDES CON LA FBC

Este nuevo enfoque requiere cambios a la hora de desarrollar el proceso de enseñanza-aprendizaje, comenzando por los nuevos roles de los participantes protagonistas en este proceso.

En el caso del profesor- docente- tutor, él no es la única fuente de conocimiento por lo que no prima ya su transmisión. Desde el enfoque de la FBC la enseñanza no es lo más  importante, sino el aprendizaje del alumno-estudiante-residente. Éste se convierte en el protagonista de este proceso, él tendrá que gestionar su propio aprendizaje con el apoyo, ayuda, guía, asesoramiento, orientación…del profesor- tutor.

Frente a las ideas más tradicionales de que el docente-tutor es el centro del aprendizaje, en la actualidad, empieza a predominar la idea de que el centro de aprendizaje es el “aprendiz”. No se trata de enseñar, sino de aprender. Debemos desechar las ideas pasadas, donde enseñar era sinónimo de aprender. Quien aprende se sitúa como centro del proceso de aprendizaje y el papel del tutor es más el de facilitador del aprendizaje que de transmisor de conocimiento. Por ello, a la hora de escoger una determinada estrategia o metodología docente hay que potenciar aquella que permita esta tendencia. Se trata de utilizar aquellas metodologías que aseguren una participación lo más activa posible por parte de los residentes.

 

En la Formación Médica Basada en Competencias no se trata de enseñar, sino de aprender

Un recurso o medio reciente y con grandes posibilidades para la formación de profesionales sanitarios son los Laboratorios de Habilidades Clínicas o Centros de Simulación, que, por lo general, cuentan con consultas modelo, unidades de tratamiento, salas de simulación quirúrgica y salas de simulación de tratamiento intensivo. En estos ambientes los residentes se ejercitan en las habilidades clínicas practicando entre sí y con pacientes simulados, maquetas y modelos electrónicos en condiciones controladas y seguras; incluso, tienen la posibilidad de repetir la experiencia cuantas veces sea necesario para que el aprendizaje sea óptimo. Esto hace posible que posteriormente el trabajo con pacientes reales sea seguro. Además, en estos Centros de Simulación se puede evaluar el desempeño del residente en condiciones preestablecidas y similares para todos.

En los planes de formación de especialistas no ha de descuidarse la formación sobre ética y profesionalismo médicos, así como los conocimientos relacionados con la gestión y el ejercicio práctico en el sistema sanitario español.

LA EVALUACIÓN DEL RESIDENTE EN LA FBC

Evaluar es un proceso que genera información a través de la valoración de las cualidades del profesional en  formación, mediante criterios o parámetros estandarizados y esta información se utiliza para formar juicios y tomar decisiones.

Se trata de evidenciar de forma explícita el desempeño para identificar aquellas competencias adquiridas y las que requieres ser fortalecidas.

La evaluación del residente no es una acción en un momento concreto, es un proceso con una estrategia bien planificada desde antes, incluso de iniciarse la formación. Comienza el primer dia de la formación del residente, planificando su proceso formativo y su desarrollo en función de su curva de aprendizaje.

Hablamos de una evaluación formativa, que se inicia temprano y durante el programa, identifica fortalezas y debilidades, objetiva progresos e introduce medidas correctoras, desarrolla competencias y guía y dirige el desarrollo profesional.

IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE COMPETENCIAS

Una vez definido el perfil del profesional, se debe establecer una estrategia de implementación. Un buen ejemplo lo tenemos en el IIME para universidades de China, en la formación especializada en Canadá , en EEUU y especialmente en la formación especializada en Holanda, con un proyecto dirigido desde el gobierno, realizado por profesionales de la educación médica y desarrollado escalonadamente por los distintos hospitales universitarios.

Es preocupante que algunos estudios pongan de manifiesto que las competencias percibidas por los residentes, más allá de la de conocimiento médico, se enseñen de manera menos adecuada, y tal vez aún es más preocupante que los médicos/tutores sientan incertidumbre acerca de su papel en su enseñanza y evaluación. Esto plantea la cuestión de si los médicos tutores especialistas actuales están lo suficientemente capacitados para enseñar y evaluar las competencias que nunca aprendieron durante su formación. Por tanto, se propone que los recursos educativos para los residentes y tutores tienen que ser invertidos, en especial para las competencias que están infravaloradas actualmente en los programas de formación de posgrado. Por ejemplo, los cursos obligatorios de habilidades de comunicación y gestión ya se han aplicado en Dinamarca y el Reino Unido, respectivamente.

Trabajar con un modelo de este tipo facilita el desarrollo y adaptación del proceso formativo (objetivos de aprendizaje derivados de las competencias, actividades, tareas específicas, itinerarios formativos, cronograma, metodologías y recursos docentes) y realizar una evaluación del desempeño (evaluación por resultados). Para generar el cambio, es muy importante que todos los profesionales trabajen con el mismo planteamiento y lenguaje. Por ello, para que la formación especializada sea un proceso que profesionalice, se precisa:

1) un proyecto común, liderado por la institución y cada responsable del servicio asistencial;

2) una buena gestión de cada programa de formación;

3) una buena práctica docente de los tutores;

4) una buena disposición de los residentes para formarse;

5) un buen soporte para la formación (recursos);

6) una colaboración de todos los profesionales, y

7) trabajar todas la competencias con el mismo nivel de importancia .

CONCLUSIÓN

La Formación Médica Basada en Competencias ya es un hecho. El proceso de cambio se ha iniciado. La formación, la evaluación y el reconocimiento del desarrollo de competencias en los profesionales hará de ellos médicos excelentes, siendo este el factor esencial para la mejora continua en el cumplimiento de los fines del sistema sanitario español.

BIBLIOGRAFIA

  1. Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). URL: http://www.acgme.org/acWebsite/home/home.asp. (29.05.2014).         [ Links]
  2. General Medical Council (GMC). URL: http://www.gmc-uk.org/index.asp. (29.11.2014).         [ Links]
  3. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. The CanMEDS Physician Competency Framework. URL: http://rcpsc.medical.org/canmeds/index.php. (29.11.2014).         [ Links]
  4. Ruiz de Gauna P, González Moro V, Morán-Barrios J. Diez claves pedagógicas para promover buenas prácticas en la formación médica basada en competencias en el grado y en la especialización. Educ Med 2015; 16: 34-42
  5. Morán-Barrios J. La evaluación del proceso de formación especializada, una propuesta funadmentada en el proyecto “Formación especializada basada en competencias del Hospital de Cruces 2008” Educ Med 2012; 15: S29-S34.

AGRADECIMIENTOS

A Jesús Morán-Barrios. Unidad de Docencia Médica. Hospital Universitario de Cruces. Vizcaya.

A Pilar Ruiz de Gauna. Departamento de Teoria e Historia de la Educación. Universidad del País Vasco. Vizcaya

Por haber despertado mi interés en el tema de la Educación Médica,  lo que me ha hecho profundizar y adquirir conocimientos muy útiles en mi desempeño como tutora de residentes y en mi desempeño como médico, al formarme en competencias más allá de los conocimientos médicos.

A todos los residentes de Cardiología y rotantes externos que han pasado por la Unidad de Cardiología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, que me han motivado en mi labor como tutora  y de los que he aprendido mucho más de lo creen y de lo que yo me podía imaginar.

No es oro todo lo que reluce…Caso 43

IAM DA distal

Cualquiera diría al ver este ECG que la arteria responsable del infarto es la coronaria derecha.

Si. Cualquiera lo diría.

Pero el infarto de Joaquín se debía a una embolia a nivel del segmento distal de la arteria Descendente Anterior.

La arteria descendente anterior recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex. En la mayoría de los pacientes lo sobrepasa y termina en el tercio distal de la cara inferior (Descendente Anterior Recurrente). Por eso si hay obstrucción a este nivel se puede reflejar en el ECG con elevación en cara inferior.

DA recurrente

En el círculo azul señalo la porción de la DA distal que irriga la cara inferior (DA recurrente)

(Imagen tomada de la wikipedia con modificación)

#FOAMED

 

Un dolor que se presenta a traición. Caso 42

Pedro de 51 años

Acude a urgencias por comenzar hace 24 horas con dolor interescapular intermitente subintrante, que hoy ya se hace continuo y se irradia al tórax. Asocia sudoración fría sin nauseas ni vómitos. Sin otra clínica (no disnea, palpitaciones ni mareo/síncope) No clínica infecciosa los días previos. A su llegada a urgencias persiste con dolor. TA 180/113 mmHg. FC 110 lpm. Se realiza un primer ECG sin alteraciones de repolarización significativas.

ECG Urgencias

 

Se administra analgesia convencional (paracetamol + enantyum + diazepam 5 mg) sin gran mejoría. Se realiza una primera analítica en la que presenta una TnI 4, con elevación de CPK 350 y LDH y continuaba con dolor torácico.

Se inicia NTG a 6 ml/h con mejoría de TA a 130/70 mmHg.

 

Se solicita valoración cardiológica. A nuestra valoración se encuentra con dolor, que aumenta significativamente con el decúbito y se alivia con la sedestación, sin variación con la respiración. Se realiza ETT urgente que muestra acinesia del casquete apical y los segmentos medios y distales del septo anterior y la cara anterior.

 

Se repite ECG y ……………………………..

ECG Urgencias Dolor

 

Se traslada urgente a hemodinámica donde se objetiva una oclusión trombótica en tercio medio. Se realiza tromboaspiración y colocación de stent farmacoactivo.

ENSEÑANZA: En asuntos de dolores torácicos…NUNCA bajéis la guardia

 

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