Archivos Mensuales: noviembre 2014
BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S. BLOQUEOS DE RAMA (III)
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO
O Bloqueo de la Subdivisión Anterior de Rama Izquierda.
Aquí tenemos la famosa lista y la famosa regla nemotécnica
DI registra una onda R dominante con o sin onda Q inicial. En ocasiones DI muestra enlentecimientos o muescas en la región media y final del QRS.
DII, DIII y aVF registran una onda R que se sigue de una onda S profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII.
aVR registra una onda R terminal.
El ÂQRS suele estar entre -45° y -75° aunque entre -30° y -45° ya puede existir un HBA.
Pero, echémosle un vistazo al ECG
Normalmente el BSARI tiene un eje muy a la izda. Para que un eje sea a la izda tiene que ser el complejo QRS negativa en II, III y avF y para que sea muy a la izda, exitir una onda R terminal en avR. Fácil….
HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO
Muy raro encontrarlo aislado. Casi siempre combinado con el BRDcha.
En DI y aVL se registra un complejo rS y en DII, DIII y aVF un complejo qR con ondas q inferiores a 0,03 seg. La onda R en DIII es igual o superior a la onda R en DII.
El ÂQRS varia de +90° a + 120° aproximadamente.
Básicamente yo aquí me guío porque el eje tiene que ser derecho.
FINALMENTE LA COMBINACION DEL BRCHA CON BSARI: donde se combina la r’ en V1 tipico del BRDcha y el eje muy izquierdo de BSARI
Y LA COMBINACION DEL BRCHA CON BSPRI: En este caso el eje es derecho.
Por último, me ha gustado mucho un artículo escrito en una web especialmente vuestra, Actualización en Medicina de Familia, escrita por las Dras Sanchez Ramón y Moya de la Calle. Os dejo el enlace
BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S: BLOQUEOS DE RAMA (II)
Retomemos lo que deciamos ayer, repasando los vectores de activación ventricular normal
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Este trastorno altera la totalidad de la secuencia de la activación ventricular y suele manifestarse en el contexto de una cardiopatía estructural. Encontraremos:
Complejos QRS de 0,12 seg o más.
Pérdida de la onda Q septal en DI y en V5 y V6, que refleja la activación septal inicial de derecha a izquierda.
Registro de ondas R dentadas (que suelen ser altas) con una muesca en la zona intermedia del complejo QRS en DI, aVL, V5 y V6.
Registro de ondas S profundas en precordiales derechas.
En resumen, puedo garantizaros casi con seguridad que con entender los vectores de activación ventricular y mirando V1 y V6 podéis distinguir el bloqueo de rama derecha y de rama izquierda.
BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S. BLOQUEOS DE RAMA (I)
No sé por qué, pero los bloqueos de rama siempre se le atraviesan a los residentes. Esta clase siempre la explico en el curso de Electrocardiografia, y cuando acabo, yo me siento sumamente orgullosa de la explicación que les he dado y salgo convencida de que lo han entendido… pero cuando pasa un mes y los residentes pasan por la consulta…. veo, para mi «disgusto» que ha quedado menos claro de lo que pensaba.
Este año he llegado a la conclusión de que los ECGs de los bloqueos se ven a la primera o no se ven. Y me he imaginado que es lo mismo que cuando te mandan describir fisicamente a una persona. Si. Pues te describo a Irene: es muy alta, delgada, tiene el pelo largo, castaño oscuro y ojos azules .. y es muy guapa (para mi) y todos nos imaginamos a nuestra Irene. Sin embargo con esta descripción no la reconoceria nadie viendola por el hospital. Sin embargo si yo les enseño una foto y digo: esta es Irene, las probabilidades de que la reconozcan cuando hace prácticas en el Hospital es mayor.
Por eso casi me he dado por vencida. O el bloqueo de rama se reconoce a la primera con solo ver el ECG o empieza la cosa a complicarse. Porque cuando se describen los bloqueos hay largas listas con los datos en cada derivación: Imaginaros esta es la del Bloqueo de la Subdivisión Anterior de Rama Izquierda
- DI registra una onda R dominante con o sin onda Q inicial. En ocasiones DI muestra enlentecimientos o muescas en la región media y final del QRS.
- DII, DIII y aVF registran una onda R que se sigue de una onda S profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII.
aVR registra una onda R terminal. - El ÂQRS suele estar entre -45° y -75° aunque entre -30° y -45° ya puede existir un HBA.
- El tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (TDI) en V6 < TDI en aVL, con un TDI en aVL > 50 msg.
- En el plano horizontal la zona de transición suele estar desplazada hacia la izquierda, registrándose en V5 y V6 una onda R de amplitud disminuida y una onda S profunda.
Y evidentemente, esto lo veo tan complicado para vosotros que entiendo que al fondo de la sala una residente levante la mano y me diga: Ana, es que yo tengo que saber esta lista con una regla nemotécnica: PeNeNe Da PeNa…¿?… o algo así… Al final todos sonreimos porque lo que a mi me «da pena» es que tengáis que aprenderlo así.
En conclusión los bloqueos hay que verlos a la primera y saber…. teoricamente cuatro cosas. O al menos para mi… que soy cardióloga … ni más ni menos que vosotros.
Antes de seguir, lo primero que quiero deciros es que hay que saber el ECG NORMAL.… Si. El ECG normal…. como lo ois. Cuando se sienta un residente a mi lado en la consulta le digo: Coge un papel. Dibújame los complejos QRS de un ECG normal en las derivaciones precordiales….. ¿Sabéis lo que os digo?… que muy pocos lo hacen bien¡¡
rS en V1.
r que crece en V2.
R que crece más en V3 con S menor… y ojo transición
minimisima q (puede no existir) en V4 (qRs),
minima q en V5 con R alta y S minima y
minimisima q y R en V6
En el BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA, al estar bloqueada la rama derecha, la despolarización del VI es normal, por ello se ve afectado LA SEGUNDA PARTE DEL COMPLEJO QRS, siendo la primera igual a lo normal.
OJO miramos en V1 rSr’ …. segunda r en V1.
y ahora miramos en V6 qRS… S profunda y ancha (segunda parte del complejo QRS)
ORGANIZACIÓN… VAMOS A ORGANIZARNOS
Algunos de vosotros me habéis dicho que sería muy útil organizar este blog. He pensado en ello y tenéis razón. Un blog, por su esencia, tiene como digo yo una estructura vertical y hay que ir de arriba a abajo y de abajo a arriba y tal vez… o lo sigues puntualmente o cuando piensas en algo que te llamó la atención no lo encuentras ni con lupa.
Se me ha ocurrido ir escribiendo sucesivamente, siguiendo bloques de temas, de forma que demos un repaso por toda la cardiología cada 3-4 meses. De esta forma es más fácil situarse y buscar lo que más nos interese.
Estos bloques de temas serían los siguientes
BLOQUE 1: La carpeta de ECGs
BLOQUE 2: De los síntomas, los signos y el ECG al diagnóstico
BLOQUE 3: Cardiopatia isquémica: un repaso de la A a la Z
BLOQUE 4: Valvulopatías y Miocardiopatías
BLOQUE 5: Factores de Riesgo Cardiovascular
BLOQUE 6: ¿Qué debo saber sobre las pruebas cardiológicas?
BLOQUE 7: Arritmias y Sincope
BLOQUE 8: Novedades
BLOQUE 9: Otros temas
Al acabar los nueve bloques, volveré a comenzar por el bloque 1.
A mi esto me parece buena idea, pero espero vuestras sugerencias.
BINGO ECG: PREGUNTA 12-CONTINUACION …
La verdad es que en aquel momento las formulaciones retardadas empezaban a aparecer y debió ser por eso que una descripcion de tres casos con verapamil, alteraciones del ritmo e insuficiencia renal nos fue admitida en una revista de Nefrologia.
Váquez C(1), Huelmos A, Alegría E, Errasti P, Purroy A.Verapamil deleterious effects in chronic renal failure.1. Nephron. 1996;72(3):461-4.
Three hypertensive patients with chronic renal failure treated with slow-release verapamil at the recommended doses for high blood pressure experienced acute deleterious effects shortly after treatment (6 h to 3 days). Patients developed
slow cardiac rhythms (junctional bradycardia or atrial fibrillation), hypotension and hyperkalemia. Consequently they also had oliguria and worsening of the renal function. Inotropic support, fluid therapy and potassium-lowering measures were
able to restore the renal function and sinus rhythm after 10-12 h. Only 7 similar cases have been described so far. It is suggested that slow-release formulations of verapamil must be used with caution in hypertensive patients with impaired
renal function.
Podéis hacer algun comentario sobre lo que os parece.
BINGO ECG: PREGUNTAS 11 Y 12
PREGUNTA 11
Paciente mujer de 83 años con sincope que es traida a Urgencias a las 23 h, el diagnostico del ECG:
1. Bloqueo AV de 1º grado
2. Bloqueo AV de 2º grado tipo II
3. Bloqueo AV de 3º grado
4. Bloqueo AV tipo Wenckebach
5. Bradicardia sinusal extrema secundaria
La respuesta es la 3. Es un bloqueo AV completo de 3º grado. Como ven las ondas P van por su cuenta, es decir caen donde caen, sin ninguna relación con los complejos QRS que es un ritmo de escape, no muy ancho, probablemente nodal.
PREGUNTA 12
En la analitica de Urgencias se aprecia creatinina de 2,5 . Toma losartan 100 (1-0-10) y verapamil 180 (1-0-1) para control de TA
1. Indico 1 mg de atropina en bolo, seguida de infusión de Isoprenalina
2. Le implanto un marcapasos transitorio esa misma noche y la ingreso en la UCI para ver evolución con la mejora de la función renal.
3. Suspendo la medicación y la dejo en Observación, pues la paciente ahora está asintomática.
4. Le saco unos enzimas pues probablemente estemos en el contexto de un sindrome coronario agudo
5. Le implanto un marcapasos permanente esa misma noche y la mantengo con su medicación habitual
Es quizás en esta pregunta donde he recibido varias soluciones. Yo la he pensado con la intención de que la respuesta correcta es la 2. He de contaros que en este caso recordé un paciente que tuve cuando hice la residencia¡¡¡¡¡¡ Nada más y nada menos hablo del año 1995. Empezaban por entonces las formulaciones retardadas de los antagonistas del calcio: verapamil y diltiazem. Hasta entonces habiamos utilizado las rápidas verapamil 80, diltiazem 60 en 2 o 3 dosis.
Recibimos varios casos de pacientes cuya función renal se alteraba de forma aguda, por ejemplo, con diuréticos y por tanto con efectos adversos derivados de las formulaciones retardadas en cuanto al ritmo cardiaco.
BINGO ECG: PREGUNTA 10
PREGUNTA 10
Paciente varón de 68 años, diabético, fumador e hipertenso, que llega a la Urgencia con cuadro de dolor torácico de 2 horas de evolución. Respecto a la actitud a seguir.
- Sospecho una disección aórtica y le hago un TAC
- Llamo al hemodinamista de guardia para hacerle un cateterismo
- Le pido una analitica enzimatica urgente y espero a ver el resultado
- Le doy aspirina y plavix y le ingreso en la UCI para observación
- Le doy aspirina y plavix y llamo al hemodinamista de guardia para hacerle un cateterismo
La respuesta es la 5. Creo que en esta no hay duda. Un ECG típico de IAM agudo muy extenso de localización anterior y lateral.
BINGO ECG: PREGUNTA 9
PREGUNTA 9
Paciente varón de 75 años, con ingreso hace un año. A la vista del ECG de este paciente y respecto al tratamiento, ¿cuál es verdadera?
- Probablemente lleve AAS
- Probablemente lleve amlodipino
- Probablemente lleve diuréticos
- Es bastante raro que lleve hipolipemiantes
- Probablemente su ingreso fue por pericarditis aguda
La respuesta es la 1. Este ECG tiene mucho «ruido». Hay un BRDcha+BSARI pero seguro que todo el mundo ha visto las ondas Q en cara inferior. Por tanto lo más probable dentro de lo que hay respecto al tratamiento es que lleve AAS y casi seguro un hipolipemiante.
BINGO ECG: PREGUNTAS 7 Y 8
PREGUNTA 7
Paciente De 62 años, que acude a la consulta tras un ingreso por edema agudo de pulmón.
El ECG de este paciente muestra:
- Bloqueo de rama derecha
- Bloqueo de rama izquierda
- Bloqueo de la subdivisión anterior de rama izquierda
- Bloqueo sino-auricular
- Bloqueo de 2º grado
La respuesta es la 2. Es un bloqueo completo de rama izquierda
PREGUNTA 8
Entre las pruebas realizadas a este paciente durante el ingreso, está la coronariografía que mostró arterias coronarias normales. El diagnóstico más probable de la patologia de este paciente es:
- IAM por embolia coronaria
- Apical balloning
- Miocardiopatía dilatada
- Pericarditis aguda
- Derrame pericárdico
La respuesta es la 3. En un paciente que ingresa por edema agudo de pulmón, con un ECG de bloqueo de rama izda hay que sospechar una miocardiopatía dilatada. Seguro que a este paciente durante el ingreso se le realizó un ecocardiograma en que mostraría un ventrículo izquierdo dilatado con disfunción ventricular izda. Lo que se si se hizo es una coronariografia que mostró unas coronarias normales.
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