DIAGNOSTICO DE IAM CON BRI PREEXISTENTE. CRITERIOS DE SGARBOSSA. Caso 5
Caso Clínico
Se trata de un paciente de 79 años, con antecedentes de hipertensión y dislipemia. Un ictus isquémico en 2004 y una enfermedad renal crónica con creatinina basal de 2,1 mg/dl.
Comenzó mientras estaba en su domicilio y sin realizar esfuerzos a las 8:15 h del 23/11 con un cuadro de dolor centrotorácico opresivo, no irradiado, acompañado de cortejo vegetativo. Fue atendido por el SUMMA 112, que realizaron un ECG que muestra un bloqueo completo de rama izquierda no conocido y una supradesnivelación del ST en cara inferior. Administraron 250 mg de AAS, 300 mg de clopidogrel, cloruro mórfico, metoclopramida y perfusión de nitroglicerina. El paciente llega al hospital a las 9:57 h todavía sintomático y con alteraciones del ECG que mostramos en el ECG 1, 2 y 3 .
ECG 1
ECG 2
La verdad es que estos ECGs en un paciente con la clínica mencionada son de los que te ponen los pelos de punta y sabes que hay que correr. Observad en el ECG 2 las caracteristicas en V5, V6 del BRI, pero ver tambien los dos primeros complejos en DIII y en avF la elevación tan importante del ST, junto con otros dos complejos en DIII de diferente morfologia, ventriculares sin duda. Observad ese descenso del ST en I y avL. En fin un ECG que impacta ya a primera vista.
ECG 3 para ver la derivación II, que no se veía en los anteriores.
Este paciente fue directamente a la sala de Hemodinámica sometiéndose a una coronariografía urgente que mostró oclusión de CD media sobre la que se implanta un stent convencional y una lesión grave de la DAp que queda para ser reperfundida en un segundo tiempo.
Después de la revascularización y a su llegada a UCI, el ECG es el que se muestra en la figura 4
ECG 4
ECG: BRI
Todavía está ingresado en planta porque ha cursado con ICC, FEVI severamente disminuida y a la espera de la reperfusión de la DAp.
COMENTARIO
Traigo aquí este caso por la dificultad que siempre se ha dicho que entraña el diagnóstico de infarto de miocardio en presencia de un bloqueo de rama izquierda. En 1945 Wilson y cols hiceron notar que en presencia de un bloqueo de rama izquierda es raras veces posible establecer el diagnóstico de infarto de miocardio con sólo el electrocardiograma.
En febrero de 1996, Elena B. Sgarbossa y su grupo de colaboradores publicaron en la Revista Científica NEJM un estudio titulado “Electrocardiographic diagnosis of envolving acute myocardial infarctation in the presence of left bundle-branch block”.
Este estudio mostraba y explicaba particularidades electrocardiográficas que se manifestaban en pacientes que, en presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss, acudían al hospital por dolor torácico, angor que podía explicarse por un infarto agudo al miocardio (IAM) enmascarado (por el bloqueo). El bloqueo de rama provocaba un encubrimiento o enmascaramiento de los hallazgos clásicos del electrocardiograma de un paciente con un IAM.
Se analizaron una serie de parámetros electrocardiógraficos en pacientes con BRI y clínica que resultó posteriormente concordante con IAM. El hallazgo más sensible (>90%) fue la elevación del ST al menos 1mm, concordante (en la misma dirección) con el complejo QRS o bien, discordante por al menos 5mm con respecto al complejo QRS. De acuerdo a la sensibilidad de estos datos, Sgarbossa & col construyeron la siguiente tabla:
La comparación de los datos, muestra que entre mayor sea su sensibilidad, mayor también será su pronóstico de la probabilidad de la infarto de los pacientes.
LOS CRITERIOS DE SGARBOSSA
-
Elevación del segmento ST mayor o igual a 1mm concordante con el QRS en derivación D II. Se asigna 5 puntos.
-
Depresión del segmento ST mayor o igual a 1mm, concordante en la derivación V2 –V3. Se atribuyen 3 puntos.
-
Elevación del segmento mayor o igual a 5mm discordante (en la dirección opuesta) al complejo QRS en D III y aVF. Se debe asignar 2 puntos.
Esto debe ser asociado a las características de un bloqueo de Rama izquierda, en las derivaciones V5 y V6.
Los autores proponen que cuando un paciente llega a la urgencia con dolor torácico, con antecedente de bloqueo de rama izquierda se deben hacer las siguientes preguntas:
- ¿El segmento ST está elevado >1mm y es concordante con el complejo QRS?
- ¿El segmento ST está deprimido >1mm en V1, V2 o V3?
- ¿El segmento ST está elevado >5mm y es discordante con el complejo QRS?
Estas tres preguntas colocarán al médico en una posición discriminatoria para determinar un diagnóstico certero, pues darán un criterio adecuado de la situación real que acontece al paciente.
Así, si todas las respuestas fueran contestadas afirmativamente, la probabilidad de un infarto al miocardio es de 100% (o bien, >3 puntos), por el contrario si todas estas preguntas fueran contestadas con un no, la probabilidad de un evento isquémico es de aproximadamente un 16% (Sgarbossa & col, 1996).
A PROPOSITO DEL CASO
Sin duda este caso y su ECG siguen claramente los criterios de Sgarbossa.
BIBLIOGRAFIA
Sgarbossa et ál. (1996). Electrocardiographic diagnosis of envolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. The New England Journal of medicine. Vol 334, Número 8 (481-488).
REFLEXION
BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S. BLOQUEOS DE RAMA (III)
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO
O Bloqueo de la Subdivisión Anterior de Rama Izquierda.
Aquí tenemos la famosa lista y la famosa regla nemotécnica
DI registra una onda R dominante con o sin onda Q inicial. En ocasiones DI muestra enlentecimientos o muescas en la región media y final del QRS.
DII, DIII y aVF registran una onda R que se sigue de una onda S profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII.
aVR registra una onda R terminal.
El ÂQRS suele estar entre -45° y -75° aunque entre -30° y -45° ya puede existir un HBA.
Pero, echémosle un vistazo al ECG
Normalmente el BSARI tiene un eje muy a la izda. Para que un eje sea a la izda tiene que ser el complejo QRS negativa en II, III y avF y para que sea muy a la izda, exitir una onda R terminal en avR. Fácil….
HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO
Muy raro encontrarlo aislado. Casi siempre combinado con el BRDcha.
En DI y aVL se registra un complejo rS y en DII, DIII y aVF un complejo qR con ondas q inferiores a 0,03 seg. La onda R en DIII es igual o superior a la onda R en DII.
El ÂQRS varia de +90° a + 120° aproximadamente.
Básicamente yo aquí me guío porque el eje tiene que ser derecho.
FINALMENTE LA COMBINACION DEL BRCHA CON BSARI: donde se combina la r’ en V1 tipico del BRDcha y el eje muy izquierdo de BSARI
Y LA COMBINACION DEL BRCHA CON BSPRI: En este caso el eje es derecho.
Por último, me ha gustado mucho un artículo escrito en una web especialmente vuestra, Actualización en Medicina de Familia, escrita por las Dras Sanchez Ramón y Moya de la Calle. Os dejo el enlace
BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S: BLOQUEOS DE RAMA (II)
Retomemos lo que deciamos ayer, repasando los vectores de activación ventricular normal
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Este trastorno altera la totalidad de la secuencia de la activación ventricular y suele manifestarse en el contexto de una cardiopatía estructural. Encontraremos:
Complejos QRS de 0,12 seg o más.
Pérdida de la onda Q septal en DI y en V5 y V6, que refleja la activación septal inicial de derecha a izquierda.
Registro de ondas R dentadas (que suelen ser altas) con una muesca en la zona intermedia del complejo QRS en DI, aVL, V5 y V6.
Registro de ondas S profundas en precordiales derechas.
En resumen, puedo garantizaros casi con seguridad que con entender los vectores de activación ventricular y mirando V1 y V6 podéis distinguir el bloqueo de rama derecha y de rama izquierda.
BLOQUE 1: LA CARPETA DE ECG/S. BLOQUEOS DE RAMA (I)
No sé por qué, pero los bloqueos de rama siempre se le atraviesan a los residentes. Esta clase siempre la explico en el curso de Electrocardiografia, y cuando acabo, yo me siento sumamente orgullosa de la explicación que les he dado y salgo convencida de que lo han entendido… pero cuando pasa un mes y los residentes pasan por la consulta…. veo, para mi «disgusto» que ha quedado menos claro de lo que pensaba.
Este año he llegado a la conclusión de que los ECGs de los bloqueos se ven a la primera o no se ven. Y me he imaginado que es lo mismo que cuando te mandan describir fisicamente a una persona. Si. Pues te describo a Irene: es muy alta, delgada, tiene el pelo largo, castaño oscuro y ojos azules .. y es muy guapa (para mi) y todos nos imaginamos a nuestra Irene. Sin embargo con esta descripción no la reconoceria nadie viendola por el hospital. Sin embargo si yo les enseño una foto y digo: esta es Irene, las probabilidades de que la reconozcan cuando hace prácticas en el Hospital es mayor.
Por eso casi me he dado por vencida. O el bloqueo de rama se reconoce a la primera con solo ver el ECG o empieza la cosa a complicarse. Porque cuando se describen los bloqueos hay largas listas con los datos en cada derivación: Imaginaros esta es la del Bloqueo de la Subdivisión Anterior de Rama Izquierda
- DI registra una onda R dominante con o sin onda Q inicial. En ocasiones DI muestra enlentecimientos o muescas en la región media y final del QRS.
- DII, DIII y aVF registran una onda R que se sigue de una onda S profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII.
aVR registra una onda R terminal. - El ÂQRS suele estar entre -45° y -75° aunque entre -30° y -45° ya puede existir un HBA.
- El tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (TDI) en V6 < TDI en aVL, con un TDI en aVL > 50 msg.
- En el plano horizontal la zona de transición suele estar desplazada hacia la izquierda, registrándose en V5 y V6 una onda R de amplitud disminuida y una onda S profunda.
Y evidentemente, esto lo veo tan complicado para vosotros que entiendo que al fondo de la sala una residente levante la mano y me diga: Ana, es que yo tengo que saber esta lista con una regla nemotécnica: PeNeNe Da PeNa…¿?… o algo así… Al final todos sonreimos porque lo que a mi me «da pena» es que tengáis que aprenderlo así.
En conclusión los bloqueos hay que verlos a la primera y saber…. teoricamente cuatro cosas. O al menos para mi… que soy cardióloga … ni más ni menos que vosotros.
Antes de seguir, lo primero que quiero deciros es que hay que saber el ECG NORMAL.… Si. El ECG normal…. como lo ois. Cuando se sienta un residente a mi lado en la consulta le digo: Coge un papel. Dibújame los complejos QRS de un ECG normal en las derivaciones precordiales….. ¿Sabéis lo que os digo?… que muy pocos lo hacen bien¡¡
rS en V1.
r que crece en V2.
R que crece más en V3 con S menor… y ojo transición
minimisima q (puede no existir) en V4 (qRs),
minima q en V5 con R alta y S minima y
minimisima q y R en V6
En el BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA, al estar bloqueada la rama derecha, la despolarización del VI es normal, por ello se ve afectado LA SEGUNDA PARTE DEL COMPLEJO QRS, siendo la primera igual a lo normal.
OJO miramos en V1 rSr’ …. segunda r en V1.
y ahora miramos en V6 qRS… S profunda y ancha (segunda parte del complejo QRS)
ORGANIZACIÓN… VAMOS A ORGANIZARNOS
Algunos de vosotros me habéis dicho que sería muy útil organizar este blog. He pensado en ello y tenéis razón. Un blog, por su esencia, tiene como digo yo una estructura vertical y hay que ir de arriba a abajo y de abajo a arriba y tal vez… o lo sigues puntualmente o cuando piensas en algo que te llamó la atención no lo encuentras ni con lupa.
Se me ha ocurrido ir escribiendo sucesivamente, siguiendo bloques de temas, de forma que demos un repaso por toda la cardiología cada 3-4 meses. De esta forma es más fácil situarse y buscar lo que más nos interese.
Estos bloques de temas serían los siguientes
BLOQUE 1: La carpeta de ECGs
BLOQUE 2: De los síntomas, los signos y el ECG al diagnóstico
BLOQUE 3: Cardiopatia isquémica: un repaso de la A a la Z
BLOQUE 4: Valvulopatías y Miocardiopatías
BLOQUE 5: Factores de Riesgo Cardiovascular
BLOQUE 6: ¿Qué debo saber sobre las pruebas cardiológicas?
BLOQUE 7: Arritmias y Sincope
BLOQUE 8: Novedades
BLOQUE 9: Otros temas
Al acabar los nueve bloques, volveré a comenzar por el bloque 1.
A mi esto me parece buena idea, pero espero vuestras sugerencias.
BINGO ECG: PREGUNTA 12-CONTINUACION …
La verdad es que en aquel momento las formulaciones retardadas empezaban a aparecer y debió ser por eso que una descripcion de tres casos con verapamil, alteraciones del ritmo e insuficiencia renal nos fue admitida en una revista de Nefrologia.
Váquez C(1), Huelmos A, Alegría E, Errasti P, Purroy A.Verapamil deleterious effects in chronic renal failure.1. Nephron. 1996;72(3):461-4.
Three hypertensive patients with chronic renal failure treated with slow-release verapamil at the recommended doses for high blood pressure experienced acute deleterious effects shortly after treatment (6 h to 3 days). Patients developed
slow cardiac rhythms (junctional bradycardia or atrial fibrillation), hypotension and hyperkalemia. Consequently they also had oliguria and worsening of the renal function. Inotropic support, fluid therapy and potassium-lowering measures were
able to restore the renal function and sinus rhythm after 10-12 h. Only 7 similar cases have been described so far. It is suggested that slow-release formulations of verapamil must be used with caution in hypertensive patients with impaired
renal function.
Podéis hacer algun comentario sobre lo que os parece.
BINGO ECG: PREGUNTAS 11 Y 12
PREGUNTA 11
Paciente mujer de 83 años con sincope que es traida a Urgencias a las 23 h, el diagnostico del ECG:
1. Bloqueo AV de 1º grado
2. Bloqueo AV de 2º grado tipo II
3. Bloqueo AV de 3º grado
4. Bloqueo AV tipo Wenckebach
5. Bradicardia sinusal extrema secundaria
La respuesta es la 3. Es un bloqueo AV completo de 3º grado. Como ven las ondas P van por su cuenta, es decir caen donde caen, sin ninguna relación con los complejos QRS que es un ritmo de escape, no muy ancho, probablemente nodal.
PREGUNTA 12
En la analitica de Urgencias se aprecia creatinina de 2,5 . Toma losartan 100 (1-0-10) y verapamil 180 (1-0-1) para control de TA
1. Indico 1 mg de atropina en bolo, seguida de infusión de Isoprenalina
2. Le implanto un marcapasos transitorio esa misma noche y la ingreso en la UCI para ver evolución con la mejora de la función renal.
3. Suspendo la medicación y la dejo en Observación, pues la paciente ahora está asintomática.
4. Le saco unos enzimas pues probablemente estemos en el contexto de un sindrome coronario agudo
5. Le implanto un marcapasos permanente esa misma noche y la mantengo con su medicación habitual
Es quizás en esta pregunta donde he recibido varias soluciones. Yo la he pensado con la intención de que la respuesta correcta es la 2. He de contaros que en este caso recordé un paciente que tuve cuando hice la residencia¡¡¡¡¡¡ Nada más y nada menos hablo del año 1995. Empezaban por entonces las formulaciones retardadas de los antagonistas del calcio: verapamil y diltiazem. Hasta entonces habiamos utilizado las rápidas verapamil 80, diltiazem 60 en 2 o 3 dosis.
Recibimos varios casos de pacientes cuya función renal se alteraba de forma aguda, por ejemplo, con diuréticos y por tanto con efectos adversos derivados de las formulaciones retardadas en cuanto al ritmo cardiaco.
BINGO ECG: PREGUNTA 10
PREGUNTA 10
Paciente varón de 68 años, diabético, fumador e hipertenso, que llega a la Urgencia con cuadro de dolor torácico de 2 horas de evolución. Respecto a la actitud a seguir.
- Sospecho una disección aórtica y le hago un TAC
- Llamo al hemodinamista de guardia para hacerle un cateterismo
- Le pido una analitica enzimatica urgente y espero a ver el resultado
- Le doy aspirina y plavix y le ingreso en la UCI para observación
- Le doy aspirina y plavix y llamo al hemodinamista de guardia para hacerle un cateterismo
La respuesta es la 5. Creo que en esta no hay duda. Un ECG típico de IAM agudo muy extenso de localización anterior y lateral.
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