Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Caso 34

74 años. Dolor torácico típico

ECGDiapositiva1Descenso del ST de V4 a V6. Y también bloqueo de rama derecha. Y también eje derecho, por tanto bloqueo de la subdivisión posterior de rama izda.

Coronariografía: Oclusión crónica de CD media y de 1ª diagonal. Lesión crítica en DA media tratada con Stent farmacoactivo.

ECG al alta

Diapositiva2

ECG bonito con isquemia subepicárdica anterior.

 

¡Bendita troponina! Caso 18

Seguro que casi todos vosotros compartís, que la petición de la troponina en Urgencias está dentro de una batería de pruebas que se le piden a todo paciente  (la mayoría de las veces de forma indiscriminada) que tiene una dolencia de cintura para arriba.

Suena un poco a chiste, pero no me negaréis que es verdad.

Todos vosotros también sabéis que la troponina se eleva en muchos contextos diferentes al SCA y que hay que tener siempre en mente, sobre todo, según mi experiencia, en esas “minimas elevaciones de troponinas” que no nos parecen ” casi na” pero que acaban luego siendo un tromboembolismo pulmonar.

Os animo a que repaséis otro post que escribí al respecto de la elevación de troponina en contextos diferentes al síndrome coronario agudo.

https://cardioparamap.wordpress.com/2015/07/29/no-toda-elevacion-de-troponina-es-sindrome-coronario-agudo/

PERO es verdad que en pacientes, sobre todo con antecedentes de cardiopatia isquémica crónica, con dolores de características  parcialmente atípicas y ECGs anodinos (sin descenso dinámico del ST), la elevación de troponina nos permite un diagnóstico muy precoz del SCASEST con la rápida instauración del tratamiento.

Eso es lo que le pasó a Domingo de 76 años y con antecedentes de cardiopatia isquémica crónica:

  • Episodio de angina inestable en 2000 con lesión de 3 vasos: Revascularización con vena safena a DA y OM, CD no revascularizable. FE conservada.
  • Ingreso en Julio 2011 por angina con puente a DA permeable y lesión severa del puente a OM: implantación de stent convencional en puente de safena a OM con buen resultado angiográfico.
  • Ingreso en Septiembre 2011 por SCASEST por reestenosis subtotal del stent implantado en el puente: revascularización percutánea incompleta con implantación de stent recubierto.
  • Nuevo ingreso por SCASEST en Feb 2012 DA OSTIAL ocluida con relleno desde puente de AMI permeable. CX sin lesiones con ocluisión de la 1ª OM  que se rellena desde nla safena con reestenosis severa focal a nivel de los stents previos, en segmeto medio del cuerpo. Estenosis subtotal irregular en el segmento proximal del injerto. Se trata todo ello con stent des x 2. CD oclusion proximal
  • FEVI conservada.ECOCARDIOGRAMA (Nov/2012): HVI moderada y FEVI conservada. Posible hipoquinesia inferior de los segmentos basal y medio.

Seguido en las consultas periódicamente.

Acude a Urgencias por por dolor torácico que le despierta . Refiere que es en banda y le recuerda los ingresos previos . No ha sido de gran intensidad y fluctua desde hace tres horas.

Primer ECG en Urgencias

Diapositiva1

Muy anodino francamente. Se le administra NTG s.l. y el dolor le calma. El ECG NO VARIA.

Por tanto dolor muy sugestivo en un paciente con una historia muy abigarrada de cardiopatia isquémica. Se pide la troponina I. Esta primera ya de 1,38 (valor normal <0,07). DIAGNOSTICO SIN DUDA DE SCASEST a los 30 minutos de su llegada a Urgencias.

Esto nos permite tratarle con la doble antiagregación (en este caso aspirina y clopidogrel ya que el paciente tiene insuficiencia renal cronica severa con creatinina 3 y anemia) y anticoagulación con enoxaparina, además de carvedilol, estatinas y otros.

Siguiente ECG a las 16 h y troponina I a las 20 h de 8,3Diapositiva2

 

ECG a las 24 horas del ingreso y troponina de 9,3

Diapositiva3

Paciente estable, asintomático. Se demora la realización de coronariografia 24 h.

Y efectivamente cuando se hizo la coronariografia y concretamente se vieron los puentes, el puente a la DA tenía una estenosis larga antes de la anastomosis. Se colocó un STENT con fármacos con buen resultado final.

Un caso muy fácil. No lo negaréis…..

 

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¿Por qué debemos utilizar los antiagregantes de tercera generación? 1ªParte: SCASEST

Decía el otro dia la Dra Roldán en unas charlas sobre las últimas novedades en Cardiología que no quería llamar “nuevos antiagregantes” al Ticagrelor y Prasugrel, cuando ya llevaban varios años en circulación, concretamente el empleo del Ticagrelor fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos en diciembre de 2010 y el del Prasugrel en febrero de 2009.

Pues si. Son ya varios añitos los que llevan entre nosotros estos antiagregantes de tercera generación y teniendo en cuenta que los estudios han demostrado que la eficacia clínica de prasugrel y ticagrelor es claramente superior a la del clopidogrel, se está constatando la infrautilización de los nuevos antiagregantes.

Ambos fármacos ya están incluidos en las guías tanto europeas como americanas y tanto en el SCASEST como SCACEST.

En este post vamos a analizar y comentar las guías europeas del SCASEST al respecto de estos antiagregantes y vamos a intentar resaltar los puntos clave. Estas guías son muy recientes, tanto como de este año.

En la siguiente diapositiva se muestran las recomendaciones.  Doble antiagregación. Aspirina y otro antiagregante. Y fijaos…..lo que yo digo últimamente es que “me gustan” estas guías, puesto que ponen al Ticagrelor y al Prasugrel por delante del Clopidogrel, recomendando este último para pacientes que no pueden recibir uno de los otros dos o que requieren tratamiento con anticoagulación oral (Sintrom) por otro motivo.

Diapositiva1

Evidentemente el Ticagrelor y el Prasugrel tienen sus contraindicaciones para ser utilizados, por supuesto. Para ambos hemorragia intracraneal previa y otras hemorragias en curso. Ademas el Prasugrel NO  se puede utilizar si el paciente tiene antecedentes de ACV o AIT. Ademas este NO se recomienda en pacientes de edad igual o superior a 75 años o con un peso inferior a 60 Kg.

Diapositiva2

En general, para el SCASEST sale más favorable el Ticagrelor (Brilique de nombre comercial), puesto que el Prasugrel (Effient) no se recomienda realizar antes de conocer la anatomía coronaria en el cateterismo.

Diapositiva3

 

Por eso, una vez diagnosticado el SCASEST a los que nos gusta pretratar o iniciar la doble antiagregación en el momento del diagnóstico, echamos mano del TICAGRELOR. Damos la carga de 180 mg en la Urgencia, seguimos con  las dosis de 90 mg/12 horas y habitualmente la coronariografía, si no es requerida de forma urgente, la realizamos a las 24 horas en horario habitual de cateterismos.

En definitva, tanto para una estrategia invasiva como no invasiva el Ticagrelor está indicado. Mientras que el Prasugrel debe iniciarse una vez conocida la anatomía coronaria en el cateterismo y siendo realistas, la verdad es que nos cuesta mucho dejar al paciente con SCASEST sin la doble antiagregación, esperando las 24 ó incluso 48 horas (si es fin de semana) hasta realizarse el cateterismo. Al menos, por ahora….

POR SUPUESTO que antes de decidirnos por el segundo antiagregante hay que conocerse muy, muy bien las CONTRAINDICACIONES, absolutas que ya vimos, pero también otras que pueden considerarse como tal.

Por tanto a raíz de un gran estudio para cada uno (TICAGRELOR: PLATO) (PRASUGREL: TRITON), nadie duda de que ambos antiagregantes son más eficaces que el clopidogrel. Pero para utilizarlos con soltura y confianza tenemos que conocerlos bien.

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Es verdad que para conocer algo, estos u otro productos… generalmente nos vemos desbordados por una montaña de papeles…. Pero no es tan difícil si saber entresacar las ideas claves.

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EFICACIA SEGURIDAD

Diapositiva6

Y sobre todo, sobre todo…. CONTRAINDICACIONESDiapositiva7

Como veis las contraindicaciones se centran en torno a pacientes con alto riesgo de hemorragia. Pero que si las leemos detenidamente, lo que parece una lista dificil de de memorizar,  deja de ser tal… porque son muy, muy obvias.

La escala Crusade es una escala de estratificación del riesgo hemorrágico.

Escala Crusade

Por tanto y para resumir

 

Diapositiva9

En el próximo post veremos un caso clínico.

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