Blanco y en botella.Caso 47

Si antes de la Navidad, el ECG de Juan de 48 años es este

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Y después de la Navidad,  el ECG de Juan es este

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Juan ha hecho un IAM INFERO-POSTERIOR durante la Navidad

Qué bonita la R prominente en V1… posterior o lateral?

https://secardiologia.es/multimedia/blog/5137-el-fin-de-un-dogma-la-onda-r-prominente-en-v1-despues-de-un-infarto-de-miocardio

 

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Afectación de ventrículo derecho. Caso 38

IAM INFERIOR

 

IAM INFERIOR ELEVACIÓN V4R

 

ECG: elevación del segmento ST en II, III y avF (en DIII>DII). Descenso en V1, V2. Elevación del ST en V4R (derivaciones derechas)

 

CONCLUSIÓN: IAM INFEROPOSTERIOR CON AFECTACIÓN DEL VD

OBSTRUCCIÓN DE CD PROXIMAL ANTES DE LA SALIDA DE LA RAMA AL VD

 

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Toda la mañana pensando que su dolor era osteomuscular. Caso 37

Si. Pedro de 55 años, pensando que era debido a tirón muscular por cargar cajas el día previo. Se toma Paracetamol y tira para adelante toda la mañana. Y llegan las 15h y decide ir al hospital por su propio pie porque aquel mal-dolor no se le pasaba.

 

IAM INFERIOR SANTIAGO CHINCHILLA

Y la tranquilidad dejó de ser tranquilidad.

Y con este ECG se activa el código infarto.

La elevación es en cara inferior. Atención en DIII mayor que en DII. Casi seguro arteria coronaria derecha. Hay descenso en V1, V2, lo que indica que afecta a pared inferior.

Las derivaciones derechas no muestran alteraciones.

Pero este ECG tan espectacular solo se acompaña de una lesión en CD distal. Una CD muy gruesa  y una arteria que aun a nivel distal ha estado cerrada 9 horas. Por eso la CPK es de 2400 y la troponina 230 a las 12 h del inicio de los síntomas.

 

Evolución de Diego y su infarto de miocardio (II). Caso 14

https://cardioparamap.wordpress.com/2015/08/10/no-hay-descanso-para-los-infartos-en-vacaciones/

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Evolución y Tratamiento- Caso y Guías ESC

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https://cardioparamap.wordpress.com/2014/09/02/cuentame-el-tratamiento-al-alta-de-un-paciente-con-infarto-agudo-de-miocardio-con-elevacion-del-st/

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NO HAY DESCANSO PARA LOS INFARTOS EN VACACIONES…Caso 14

Y… por tanto tampoco hay descanso para los médicos y personal paramédico del SUMMA, ni para los médicos y personal de Urgencias, ni para los hemodinamistas, ni los cardiólogos, ni los intensivistas….. que atendieron a Diego mientras estaba de vacaciones.

Diego es un varón de 55 años

ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES
• Fumador activo de 5 ciagrrillos al día, previamente 30-40 cigarrillos al día.
• HTA con mal control.
• DMNID
• Obesidad (IMC 40). Esteatosis hepática.
• Ingreso en 2008 por episodio de DOLOR TORÁCICO.

  • Se realizó Coronariografía: tronco izquierdo sin lesiones. DA con segmento proximal con alguna irregularidad parietal no significativa en una zona ligeramente ectásica. Circunfleja sin lesiones y coronaria derecha dominante con segmento medio ectásico con irregulardades no significativas.
  • ETT 2014: VI sin dilatación ni hipertrofia, buena contractilidad global y de los segmentos observados. FEVI conservada. Defecto moderado de la relajación. VD normal. Dilatación leve de la aurícula izqueirda. Válvulas con anatomía normal; apertura y cierre conservados. resto de estudio sin alteraciones.

A pesar de recomendar a Diego en el 2008 que se cuidara, y a pesar de que había visto las orejas al lobo,  Diego siguió fumando aunque menos, llevaba un mal control de su TA, seguía muy obeso (porque según él siempre había sido así) y la diabetes no le preocupaba demasiado. Se había confiado porque en el 2008 le habían dicho que sus arterias coronarias estaban bastante bien y no había lesiones significativas. El era de los de no molestar al médico de Atención Primaria, que ya estaba muy ocupado. No obstante si llevaba bien la medicación porque “nunca se sabía”.

•Actualmente estaba también en estudio por sospecha de SAHS

Tratamiento domiciliario: AAS 150mg(1-0-0). Metformina 850 mg(1/2-0-1/2). Candesartán 16mg (1-0-0), atenolol 50 (1-0-0). Simvastatina 20 (0-0-1). Omeprazol 40 (1-0-0). Exxiv ( 1-0-0). Tramadol 50 (0-0-1). Diazepam 5mg (0-0-1).

ENFERMEDAD ACTUAL
Acude remitido por el SUMMA por código infarto. El paciente refiere ese día a las 12:30h, episodio brusco de dolor torácico opresivo irradiado a miembro superior izquierdo, que se acompaña de disminución del nivel de conciencia de 1 minuto de duración y sudoración profusa. A la llegada del SUMMA el paciente ha recuperado nivel de conciencia, pero persiste sintomático por lo que se realiza ECG

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Se objetiva ascenso del ST 2-3 mm en cara inferior y BCRD ya conocido. Se activa código infarto y se administran 300 mg AAS, 600 mg Clopidogrel, 10 mg de cloruro mórfico y 10mg de metoclopramida.
A su llegada a urgencias (13:20h) persiste con dolor torácico y sudoración profusa, FC 35-45 lpm, TA 120/60 mmHG. Se repite electrocardiograma en el que se confirman alteraciones descritas. Se realiza ECG con derivaciones derechas

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Bioquimica en Urgencias… Entre otros valores Troponina <0,02

SE PASA A LA SALA DE HEMODINÁMICA para realización de angioplastia primaria. Se canaliza arteria radial derecha (13:55h) y se objetiva a nivel de ARTERIA CORONARIA DERECHA MEDIA una imagen sugerente de placa complicada con trombo, sin condicionar una estenosis significativa a ese nivel, y a nivel DISTAL una oclusión trombótica que sugiere embolización desde la lesión de CD media con flujo distal TIMI0. Se procede a aspiración de trombo distal extrayendo parte del contendio trombótico pero sin lograr un flujo bueno (apertura de arteria a las 14:40h). Se administra bolo y perfusión IV de Abciximab. Se realiza angioplastia con balón y se implanta stent farmacoactivo con buen resultado angiográfico final TIMI 3 distal. A continuación, se implanta un stent convencional en la lesión de la CD media con buen resultado final. Sin incidencias durante el cateterismo, se traslada a la Unidad de Cuidados Críticos asintomático, hemodinámicamente estable y eupneico.

ECG UCI Postcateterismo

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ECG: RS a 90 lpm. PR normal. Onda Q en III y aVF. Normalización del ST en todas las derivaciones. BRD ya conocido.

JUICIO CLÍNICO
Infarto agudo de miocardio de localización inferior. Killip I.
Enfermedad severa de CD: Lesión complicada a nivel medio y embolización hacia distal, con oclusión completa a dicho nivel. Angioplastia primaria e implante de stent farmacoactivo en CD distal y stent convencional en CD media.

PARA PENSAR

  1. ¿QUE DEBEMOS IR EVALUANDO DURANTE SUS PRIMERAS HORAS EN SU ESTANCIA EN UCI?
  2. ¿CUAL ES EL TRATAMIENTO A ADMINISTRAR?
  3. ¿COMO IRA EVOLUCIONANDO?
  4. ¿CON QUE TRATAMIENTO SE IRA AL ALTA?

NO OLVIDARNOS COMO MÉDICOS DE CUALQUIER ESPECIALIDAD EN INSISTIR EN LA PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

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