Tarde de verano para repasar….. Porque siempre hay algo que aprender,,,,y compartir
https://cardioparamap.wordpress.com/2020/11/08/las-18-000-visitas-a-los-ecgs-del-espamo-coronario-3/
Archivo de la categoría: Sindrome Coronario Agudo
No es oro todo lo que reluce…Caso 43
Cualquiera diría al ver este ECG que la arteria responsable del infarto es la coronaria derecha.
Si. Cualquiera lo diría.
Pero el infarto de Joaquín se debía a una embolia a nivel del segmento distal de la arteria Descendente Anterior.
La arteria descendente anterior recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex. En la mayoría de los pacientes lo sobrepasa y termina en el tercio distal de la cara inferior (Descendente Anterior Recurrente). Por eso si hay obstrucción a este nivel se puede reflejar en el ECG con elevación en cara inferior.
En el círculo azul señalo la porción de la DA distal que irriga la cara inferior (DA recurrente)
(Imagen tomada de la wikipedia con modificación)
#FOAMED
Afectación de ventrículo derecho. Caso 38
ECG: elevación del segmento ST en II, III y avF (en DIII>DII). Descenso en V1, V2. Elevación del ST en V4R (derivaciones derechas)
CONCLUSIÓN: IAM INFEROPOSTERIOR CON AFECTACIÓN DEL VD
OBSTRUCCIÓN DE CD PROXIMAL ANTES DE LA SALIDA DE LA RAMA AL VD
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Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Caso 35
74 años. Dolor torácico típico
ECG
Descenso del ST de V4 a V6. Y también bloqueo de rama derecha. Y también eje derecho, por tanto bloqueo de la subdivisión posterior de rama izda.
Coronariografía: Oclusión crónica de CD media y de 1ª diagonal. Lesión crítica en DA media tratada con Stent farmacoactivo.
ECG al alta
ECG bonito con isquemia subepicárdica anterior.
No olvidéis mirar todas las derivaciones para localizar el infarto
No olvidar mirar V1, V2 cuando vemos una elevacion en cara inferior. Si vemos descenso en V1, V2 etiquetar el infarto de infero- posterior. Pero recordar también hacer las derivaciones posteriores.
Hacer las derivaciones derechas: Si V4R elevado infarto de ventriculo derecho.
Zona anteroseptal: Localiza la arteria responsable del infarto (II) Caso 32
Respuesta: Localiza la arteria responsable de este infarto (II) Caso 28
Seguro que habéis echado de menos la segunda parte: donde se localiza la oclusión de la arteria según la elevación del ST en derivaciones precordiales, I y avL.
Hablamos ahora de la zona anteroseptal. Pues en el post mencionado hablamos de la zona inferolateral.
Os pongo algoritmo…. que parece COMPLEJO…..pero no….. cuando lo miréis detenidamente…. y lo interioricéis…. lo dominaréis por completo.
Después de que lo asentéis, haremos unos ejercicios
Adivinemos este ECG…… Está clarísimo…….
Os dejo pensarlo…
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IAM ANTEROSEPTAL DE 3 HORAS DE EVOLUCIÓN. Caso 21
Paciente que ingresa derivado como código infarto desde un hospital cercano al nuestro por síndrome coronario agudo con elevación de ST tipo IAM anteroseptal.
Anamnesis:
Antecedentes Personales:
Varón de 80 años.
– Sin alergias medicamentosas conocidas.
– Fumador desde los 20 años. No otros hábitos tóxicos. Diabetes Mellitus en tratamiento dietético, Dislipemia.
Refiere esta mañana tras el desayuno dolor torácico opresivo irradiado a espalda con sudoración y nauseas, que no cede con paracetamol por lo que acude a su hospital donde llega a las 9 am. A su llegada TA de 150/60, taquicárdico a 100 lpm y con saturación normal, bien perfundido y sin trabajo respiratorio. Se realiza ECG objetivándose elevación de ST en V2-4 de hasta 5 mm.
Se administra 300mgr de aspirina, 300 mgr de clopidogrel y se inicia perfusión de nitroglicerina. Posteriormente presenta hipotensión por lo que se suspende perfusión de nitroglicerina y se administra gelafundina remontando tensiones. Se administran así mismo 3 mgr de cloruro mórfico con escasa mejoría. Durante traslado se administran otros 6 mgr de cl. mórfico sin clara mejoría.
A su llegada a urgencias de nuestro centro a las 10.30 continua con dolor (EVA 7), está hemodinámicamente estable, y se realiza ECG persistiendo elevación del ST en V2-V4 de hasta 5 mm.
Se traslada a sala de hemodinámica para cateterismo urgente (3 horas de evolución)
En el cateterismo se observa oclusión trombótica de DA media y ateromatosis calcificada severa en segmento medio de CD. Se realiza : Aspiración de trombo. Predilatación d ela lesión. Implante de stent farmacoactivo de 2,5 x 28 mm en DA media. Buen resultado angiográfico.
Durante el ingreso el paciente ha permanecido en todo momento estable hemdinámicamente y asintomático. Sin datos de ICC ni arritmias.
Ha presentado pico enzimático precoz a las 10 horas del inicio de los síntomas: CK: 376.00 U/L (<=190); TNI: 16.31 ng/ml (<=0)
El ECG ha evolucionado a isquemia subepicárdica anterolateral sin onda Q.
En ecocardiograma: FEVI global conservada.
Se ha iniciado tratamiento betabloqueante a dosis baja y no se han iniciado IECAs por cifras justas de TA
Valorado por hemodinámica deciden postponer a un segundo tiempo diferido, de forma ambulatoria, la revascularización de la lesión severa de CD media por tratarse de una lesión estable, severamente calcificada que va a preciar de aterotomo rotacional para su tratamiento.
ECG al alta: bradicardia sinusal a 54 lpm. Descenso del PR en derivaciones inferiores. Ondas T bifásicas en precordiales y derivaciones inferiores.
Rosa y su caprichoso dolor torácico. Caso 20
Rosa de 54 años acude a Urgencias por dolor torácico iniciado sobre las 18:00 horas, estando en reposo, de una hora de evolución. Refiere comenzar de manera brusca con dolor centrotorácico irradiado a miembro superior izquierdo asociado a malestar general, diarrea y dos vómitos. Tras media hora, de manera espontánea desciende la intensidad del dolor quedando molestia en miembro superior izquierdo por lo que acude a Urgencias. A su llegada, TA 145/85 mmHg, 83 lpm, quejándose sólo del dolor en el brazo por lo que pasa a circuito de consultas en Urgencias, en cuya sala de espera vuelve a presentar dolor torácico. Pasa a box de Críticos. Se realiza ECG que muestra elevación de hasta 3 mm en cara inferior.
Se inicia perfusión de nitroglicerina, se da carga de clopidogrel 600 mg, Inyesprin 450 mg, además de 40 mg de omeprazol IV. Se avisa a hemodinamista para realización de coronariografía urgente.
A los 10 minutos se queda sin dolor y en el ECG (justo al hacer las derivaciones derechas) se observa corrección del ST.
RESULTADO DE LA CORONARIOGRAFIA: ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA SEVERA DE UN VASO: LESION SEVERA EN CD MEDIA CON IMAGEN DE PLACA COMPLICADA. LESION MODERADA EN DA PROXIMAL (40%). STENT CONVENCIONAL DIRECTO A CD PROXIMAL-MEDIA CON BUEN RESULTADO Y SIN COMPLICACIONES.
La paciente presenta buena evolución. NO presenta elevación de CPK-MB. La troponina se elevó hasta 3.
Os añado un enlace sobre una revisión excelente aparecida en la revista Circulation, estos días sobre el infarto agudo de miocardio en la mujer.
Haz clic para acceder a CIR.0000000000000351.full.pdf
Recordad otro caso de SCA con elevación transitoria del ST
https://cardioparamap.wordpress.com/2015/07/09/sca-con-elevacion-transitoria-del-st/
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¡Bendita troponina! Caso 18
Seguro que casi todos vosotros compartís, que la petición de la troponina en Urgencias está dentro de una batería de pruebas que se le piden a todo paciente (la mayoría de las veces de forma indiscriminada) que tiene una dolencia de cintura para arriba.
Suena un poco a chiste, pero no me negaréis que es verdad.
Todos vosotros también sabéis que la troponina se eleva en muchos contextos diferentes al SCA y que hay que tener siempre en mente, sobre todo, según mi experiencia, en esas «minimas elevaciones de troponinas» que no nos parecen » casi na» pero que acaban luego siendo un tromboembolismo pulmonar.
Os animo a que repaséis otro post que escribí al respecto de la elevación de troponina en contextos diferentes al síndrome coronario agudo.
PERO es verdad que en pacientes, sobre todo con antecedentes de cardiopatia isquémica crónica, con dolores de características parcialmente atípicas y ECGs anodinos (sin descenso dinámico del ST), la elevación de troponina nos permite un diagnóstico muy precoz del SCASEST con la rápida instauración del tratamiento.
Eso es lo que le pasó a Domingo de 76 años y con antecedentes de cardiopatia isquémica crónica:
- Episodio de angina inestable en 2000 con lesión de 3 vasos: Revascularización con vena safena a DA y OM, CD no revascularizable. FE conservada.
- Ingreso en Julio 2011 por angina con puente a DA permeable y lesión severa del puente a OM: implantación de stent convencional en puente de safena a OM con buen resultado angiográfico.
- Ingreso en Septiembre 2011 por SCASEST por reestenosis subtotal del stent implantado en el puente: revascularización percutánea incompleta con implantación de stent recubierto.
- Nuevo ingreso por SCASEST en Feb 2012 DA OSTIAL ocluida con relleno desde puente de AMI permeable. CX sin lesiones con ocluisión de la 1ª OM que se rellena desde nla safena con reestenosis severa focal a nivel de los stents previos, en segmeto medio del cuerpo. Estenosis subtotal irregular en el segmento proximal del injerto. Se trata todo ello con stent des x 2. CD oclusion proximal
- FEVI conservada.ECOCARDIOGRAMA (Nov/2012): HVI moderada y FEVI conservada. Posible hipoquinesia inferior de los segmentos basal y medio.
Seguido en las consultas periódicamente.
Acude a Urgencias por por dolor torácico que le despierta . Refiere que es en banda y le recuerda los ingresos previos . No ha sido de gran intensidad y fluctua desde hace tres horas.
Primer ECG en Urgencias
Muy anodino francamente. Se le administra NTG s.l. y el dolor le calma. El ECG NO VARIA.
Por tanto dolor muy sugestivo en un paciente con una historia muy abigarrada de cardiopatia isquémica. Se pide la troponina I. Esta primera ya de 1,38 (valor normal <0,07). DIAGNOSTICO SIN DUDA DE SCASEST a los 30 minutos de su llegada a Urgencias.
Esto nos permite tratarle con la doble antiagregación (en este caso aspirina y clopidogrel ya que el paciente tiene insuficiencia renal cronica severa con creatinina 3 y anemia) y anticoagulación con enoxaparina, además de carvedilol, estatinas y otros.
Siguiente ECG a las 16 h y troponina I a las 20 h de 8,3
ECG a las 24 horas del ingreso y troponina de 9,3
Paciente estable, asintomático. Se demora la realización de coronariografia 24 h.
Y efectivamente cuando se hizo la coronariografia y concretamente se vieron los puentes, el puente a la DA tenía una estenosis larga antes de la anastomosis. Se colocó un STENT con fármacos con buen resultado final.
Un caso muy fácil. No lo negaréis…..
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Ese infarto cogido muy muy a tiempo. Caso 15
Luis de 53 años estaba en el trabajo cuando comenzó, sobre las 15.00 horas, con intenso dolor precordial opresivo acompañado de sudoración. TA 124/97. Fc 57 lpm. Saturación basal de O2 del 98 %. Se avisó al SUMMA que le realiza un ECG
Este ECG se interpretó como SCASEST por el descenso del segmento ST desde V3 a V6. Se administró perfusión de nitroglicerina iv, AAS vo y 600 mg de clopidogrel vo con mejoría clínica pero sin resolución del dolor, por lo que se avisa al hospital con la intención de realizar cateterismo urgente.
Cuando llega a urgencias el paciente continua sintomático. TA 100/50. Se realiza ECG
Este ECG muestra clara elevación del segmento ST en V1 y V2. (comparado con el ECG en el trabajo esta elevación ya es evidente) Descenso del ST en cara inferior y desde V5-V6. Ondas T altas y picudas desde V3 a V5.
Se trasladó a sala de hemodinámica para coronariografía urgente.
En la coronariografía se observaron dos lesiones críticas en tándem en DA proximal con compromiso del flujo distal (TIMI I). Se realiza angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo en DA proximal. ACTP solo balón sobre segmento medio.
Se inició perfusión de tirofiban durante el cateterismo que se mantiene 12 horas más en UCI. Posteriormente se mantuvo doblemente antiagregado con AAS y prasugrel vo
Tras el cateterismo ingresó en UCI donde permaneció asintomático y estable desde el punto de vista hemodinámico sin datos de ICC y sin arritmias significativas. Una racha de TV sostenida con buena tolerancia hemodinámica en las primeras 24 horas.
Presentó pico enzimático a las 12 horas del inicio de los síntomas con pico de CPK de 1560 y troponina I de 38.
El ECG evolucionó a Q septal e isquemia subepicárdica anterior.
Función renal estable.
Dada su estabilidad se trasladó a planta de cardiología. Se realizó un ecocardiograma que mostró buena FEVI (fracción de eyección del VI). Siguió buena evolución y se le da el alta al 5º día postinfarto.
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