UN CASO DE IAM EVOLUCIONADO (II) ¿POR QUÉ LOS TIEMPOS SON IMPORTANTES?. Caso 6

En pacientes con una presentación clínica de IAMCEST dentro de las primeras 12 h desde el inicio de los síntomas, y con elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o presuntamente nuevo, SE DEBE REALIZAR REPERFUSIÓN MECANICA PRECOZ O FARMACOLÓGICA LO ANTES POSIBLE.

Hay acuerdo general en que se debe considerar la terapia de reperfusión cuando haya evidencia clínica o ECG de isquemia en curso,  incluso si, según el paciente, los síntomas se han iniciado > 12h antes, ya que, a menudo, el inicio exacto de los síntomas no está claro,porque el dolor y los cambios del ECG son oscilantes

La angioplastia primaria —definida como una ICP urgente en el contexto de un IAMCEST, sin tratamiento fibrinolítico previo— es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con IAMCEST, siempre que se pueda realizar de forma rápida (es decir, dentro de los plazos de tiempo exigidos por las guías), por un equipo experimentado e independientemente de si el paciente se presenta a un hospital con capacidad para realizar angioplastias.

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RECORDEMOS

  • Se ha demostrado que la angioplastia primaria es superior a la fibrinolisis aplicada en el hospital
  •  Los retrasos importantes en la angioplastia primaria se asocian a peores resultados clínicos.

En los contextos clínicos en los que la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros 120 min desde el primer contacto médico (PCM) por un equipo experimentado se debe considerar la fibrinolisis, especialmente cuando pueda administrarse de forma prehospitalaria (p. ej., en la ambulancia)  y dentro de los primeros 120 min desde el inicio de los síntomas.

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No obstante, no hay consenso sobre si la angioplastia es también beneficiosa en pacientes que llevan > 12 h de evolución desde el inicio de los síntomas en ausencia de evidencia clínica o ECG de isquemia en curso. Un estudio aleatorizado pequeño (n = 347), realizado en este tipo de pacientes asintomáticos que llegan tarde, ha demostrado que se produce rescate miocárdico y mejoría de la supervivencia a los 4 años después de la angioplastia primaria, comparado con el tratamiento conservador solo, en pacientes con síntomas persistentes de 12-48 h de duración desde su inicio

Sin embargo, en el gran estudio clínico (n = 2.166)  OAT no se ha observado beneficio clínico después de una intervención coronaria de rutina y manejo médico en pacientes estables con oclusión persistente de la arteria responsable, más allá del obtenido con manejo médico solamente, cuando la oclusión se identificaba 3-28 días después del IAM, incluyendo el subgrupo de 331 pacientes aleatorizados entre las 24 y 72 h después del inicio del infarto.

En el caso que nos ocupa se consideró que a pesar de las 18 horas de evolución desde el inicio de los síntomas había evidencia clínica de isquemia en curso y se intentó realizar una desobstrucción de la arteria responsable, que, a pesar de los intentos, no se consiguió.

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