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Oiremos hablar… Anticuerpos monoclonales anti-PCSK9
Si. Oiremos hablar y mucho de los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 y su efecto en la bajada del Colesterol-LDL. ¿Será el 2015 cuando ganaremos la definitiva batalla al colesterol?
La proproteina convertasa subtilisin/kexin (PCSK9) es una de las proteasas de serina que se une a los receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) acelerando su degradación, y causando aumentos de los niveles séricos de colesterol LDL. Desde el 2003, cuando el papel del PCSK9 en el metabolismo de la LDL fue descubierto, se han hecho grandes esfuerzos para desarrrollar métodos seguros y eficientes para inhibirla. Los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 son los desarrollados en los ultimos tiempos con multiples ensayos en fase 3 ya publicados y con ensayos con endpoints cardiovasculares en la actualidad.
Dos anticuerpos monoclonales humanos el evolocumab (AMG 145) y alirocumab (REGN727/SAR236553) se ha estudiado extensamente en un amplio rango de sujetos, tales como aquellos intolerantes a estatinas así como añadidos a la terapia con estatinas o en monoterapia y en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
Su administración es via subcutánea de forma quincenal o mensual.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1105803
En este enlace podéis el artículo de Stein y cols, N Engl J Med. 2012;366:1108-1118. Se presentan los resultados de 3 ensayos clínicos en fase 1 con REGN727/SAR236553
Los 3 estudios presentados demuestran que REGN727 reduce los niveles séricos de colesterol LDL, tanto en voluntarios sanos, como en pacientes con hipercolesterolemia familiar y no familiar, especialmente en combinación con atorvastatina
file:///C:/Users/lohu/Downloads/nutrients-06-05517-v3.pdf
En este otro enlace muy reciente, de este mes en concreto, de I Gouni-Berthold and H K. Berthold los autores hacen una revisión muy completa de este tratamiento y los ensayos habidos hasta ahora, concluyendo que los anticuerpos PCSK9 se presentan como una revolucionaria opción terapéutica en algunos grupos de pacientes.
De gran interés apuntar que los eventos adversos musculares no parecen ocurrir con los anticuerpos relacionados Además todos los demás lípidos y fracciones de lipoproteínas se modifican ventajosa aunque modestamente. En general, los resultados parecen prometedores pero se necesitan los datos a largo plazo y los ensayos con endpoints cardiovasculares antes de que podamos garantizar rotundamente la seguridad y efectividad de estos compuestos.
De momento, esto para ponernos al día… pero seguro que hablaremos y mucho de esto¡
DIAGNOSTICO DE IAM CON BRI PREEXISTENTE. CRITERIOS DE SGARBOSSA. Caso 5
Caso Clínico
Se trata de un paciente de 79 años, con antecedentes de hipertensión y dislipemia. Un ictus isquémico en 2004 y una enfermedad renal crónica con creatinina basal de 2,1 mg/dl.
Comenzó mientras estaba en su domicilio y sin realizar esfuerzos a las 8:15 h del 23/11 con un cuadro de dolor centrotorácico opresivo, no irradiado, acompañado de cortejo vegetativo. Fue atendido por el SUMMA 112, que realizaron un ECG que muestra un bloqueo completo de rama izquierda no conocido y una supradesnivelación del ST en cara inferior. Administraron 250 mg de AAS, 300 mg de clopidogrel, cloruro mórfico, metoclopramida y perfusión de nitroglicerina. El paciente llega al hospital a las 9:57 h todavía sintomático y con alteraciones del ECG que mostramos en el ECG 1, 2 y 3 .
ECG 1
ECG 2
La verdad es que estos ECGs en un paciente con la clínica mencionada son de los que te ponen los pelos de punta y sabes que hay que correr. Observad en el ECG 2 las caracteristicas en V5, V6 del BRI, pero ver tambien los dos primeros complejos en DIII y en avF la elevación tan importante del ST, junto con otros dos complejos en DIII de diferente morfologia, ventriculares sin duda. Observad ese descenso del ST en I y avL. En fin un ECG que impacta ya a primera vista.
ECG 3 para ver la derivación II, que no se veía en los anteriores.
Este paciente fue directamente a la sala de Hemodinámica sometiéndose a una coronariografía urgente que mostró oclusión de CD media sobre la que se implanta un stent convencional y una lesión grave de la DAp que queda para ser reperfundida en un segundo tiempo.
Después de la revascularización y a su llegada a UCI, el ECG es el que se muestra en la figura 4
ECG 4
ECG: BRI
Todavía está ingresado en planta porque ha cursado con ICC, FEVI severamente disminuida y a la espera de la reperfusión de la DAp.
COMENTARIO
Traigo aquí este caso por la dificultad que siempre se ha dicho que entraña el diagnóstico de infarto de miocardio en presencia de un bloqueo de rama izquierda. En 1945 Wilson y cols hiceron notar que en presencia de un bloqueo de rama izquierda es raras veces posible establecer el diagnóstico de infarto de miocardio con sólo el electrocardiograma.
En febrero de 1996, Elena B. Sgarbossa y su grupo de colaboradores publicaron en la Revista Científica NEJM un estudio titulado “Electrocardiographic diagnosis of envolving acute myocardial infarctation in the presence of left bundle-branch block”.
Este estudio mostraba y explicaba particularidades electrocardiográficas que se manifestaban en pacientes que, en presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss, acudían al hospital por dolor torácico, angor que podía explicarse por un infarto agudo al miocardio (IAM) enmascarado (por el bloqueo). El bloqueo de rama provocaba un encubrimiento o enmascaramiento de los hallazgos clásicos del electrocardiograma de un paciente con un IAM.
Se analizaron una serie de parámetros electrocardiógraficos en pacientes con BRI y clínica que resultó posteriormente concordante con IAM. El hallazgo más sensible (>90%) fue la elevación del ST al menos 1mm, concordante (en la misma dirección) con el complejo QRS o bien, discordante por al menos 5mm con respecto al complejo QRS. De acuerdo a la sensibilidad de estos datos, Sgarbossa & col construyeron la siguiente tabla:
La comparación de los datos, muestra que entre mayor sea su sensibilidad, mayor también será su pronóstico de la probabilidad de la infarto de los pacientes.
LOS CRITERIOS DE SGARBOSSA
-
Elevación del segmento ST mayor o igual a 1mm concordante con el QRS en derivación D II. Se asigna 5 puntos.
-
Depresión del segmento ST mayor o igual a 1mm, concordante en la derivación V2 –V3. Se atribuyen 3 puntos.
-
Elevación del segmento mayor o igual a 5mm discordante (en la dirección opuesta) al complejo QRS en D III y aVF. Se debe asignar 2 puntos.
Esto debe ser asociado a las características de un bloqueo de Rama izquierda, en las derivaciones V5 y V6.
Los autores proponen que cuando un paciente llega a la urgencia con dolor torácico, con antecedente de bloqueo de rama izquierda se deben hacer las siguientes preguntas:
- ¿El segmento ST está elevado >1mm y es concordante con el complejo QRS?
- ¿El segmento ST está deprimido >1mm en V1, V2 o V3?
- ¿El segmento ST está elevado >5mm y es discordante con el complejo QRS?
Estas tres preguntas colocarán al médico en una posición discriminatoria para determinar un diagnóstico certero, pues darán un criterio adecuado de la situación real que acontece al paciente.
Así, si todas las respuestas fueran contestadas afirmativamente, la probabilidad de un infarto al miocardio es de 100% (o bien, >3 puntos), por el contrario si todas estas preguntas fueran contestadas con un no, la probabilidad de un evento isquémico es de aproximadamente un 16% (Sgarbossa & col, 1996).
A PROPOSITO DEL CASO
Sin duda este caso y su ECG siguen claramente los criterios de Sgarbossa.
BIBLIOGRAFIA
Sgarbossa et ál. (1996). Electrocardiographic diagnosis of envolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. The New England Journal of medicine. Vol 334, Número 8 (481-488).
ORGANIZACIÓN… VAMOS A ORGANIZARNOS
Algunos de vosotros me habéis dicho que sería muy útil organizar este blog. He pensado en ello y tenéis razón. Un blog, por su esencia, tiene como digo yo una estructura vertical y hay que ir de arriba a abajo y de abajo a arriba y tal vez… o lo sigues puntualmente o cuando piensas en algo que te llamó la atención no lo encuentras ni con lupa.
Se me ha ocurrido ir escribiendo sucesivamente, siguiendo bloques de temas, de forma que demos un repaso por toda la cardiología cada 3-4 meses. De esta forma es más fácil situarse y buscar lo que más nos interese.
Estos bloques de temas serían los siguientes
BLOQUE 1: La carpeta de ECGs
BLOQUE 2: De los síntomas, los signos y el ECG al diagnóstico
BLOQUE 3: Cardiopatia isquémica: un repaso de la A a la Z
BLOQUE 4: Valvulopatías y Miocardiopatías
BLOQUE 5: Factores de Riesgo Cardiovascular
BLOQUE 6: ¿Qué debo saber sobre las pruebas cardiológicas?
BLOQUE 7: Arritmias y Sincope
BLOQUE 8: Novedades
BLOQUE 9: Otros temas
Al acabar los nueve bloques, volveré a comenzar por el bloque 1.
A mi esto me parece buena idea, pero espero vuestras sugerencias.
BINGO ECG: PREGUNTA 12-CONTINUACION …
La verdad es que en aquel momento las formulaciones retardadas empezaban a aparecer y debió ser por eso que una descripcion de tres casos con verapamil, alteraciones del ritmo e insuficiencia renal nos fue admitida en una revista de Nefrologia.
Váquez C(1), Huelmos A, Alegría E, Errasti P, Purroy A.Verapamil deleterious effects in chronic renal failure.1. Nephron. 1996;72(3):461-4.
Three hypertensive patients with chronic renal failure treated with slow-release verapamil at the recommended doses for high blood pressure experienced acute deleterious effects shortly after treatment (6 h to 3 days). Patients developed
slow cardiac rhythms (junctional bradycardia or atrial fibrillation), hypotension and hyperkalemia. Consequently they also had oliguria and worsening of the renal function. Inotropic support, fluid therapy and potassium-lowering measures were
able to restore the renal function and sinus rhythm after 10-12 h. Only 7 similar cases have been described so far. It is suggested that slow-release formulations of verapamil must be used with caution in hypertensive patients with impaired
renal function.
Podéis hacer algun comentario sobre lo que os parece.
BINGO ECG: PREGUNTAS 11 Y 12
PREGUNTA 11
Paciente mujer de 83 años con sincope que es traida a Urgencias a las 23 h, el diagnostico del ECG:
1. Bloqueo AV de 1º grado
2. Bloqueo AV de 2º grado tipo II
3. Bloqueo AV de 3º grado
4. Bloqueo AV tipo Wenckebach
5. Bradicardia sinusal extrema secundaria
La respuesta es la 3. Es un bloqueo AV completo de 3º grado. Como ven las ondas P van por su cuenta, es decir caen donde caen, sin ninguna relación con los complejos QRS que es un ritmo de escape, no muy ancho, probablemente nodal.
PREGUNTA 12
En la analitica de Urgencias se aprecia creatinina de 2,5 . Toma losartan 100 (1-0-10) y verapamil 180 (1-0-1) para control de TA
1. Indico 1 mg de atropina en bolo, seguida de infusión de Isoprenalina
2. Le implanto un marcapasos transitorio esa misma noche y la ingreso en la UCI para ver evolución con la mejora de la función renal.
3. Suspendo la medicación y la dejo en Observación, pues la paciente ahora está asintomática.
4. Le saco unos enzimas pues probablemente estemos en el contexto de un sindrome coronario agudo
5. Le implanto un marcapasos permanente esa misma noche y la mantengo con su medicación habitual
Es quizás en esta pregunta donde he recibido varias soluciones. Yo la he pensado con la intención de que la respuesta correcta es la 2. He de contaros que en este caso recordé un paciente que tuve cuando hice la residencia¡¡¡¡¡¡ Nada más y nada menos hablo del año 1995. Empezaban por entonces las formulaciones retardadas de los antagonistas del calcio: verapamil y diltiazem. Hasta entonces habiamos utilizado las rápidas verapamil 80, diltiazem 60 en 2 o 3 dosis.
Recibimos varios casos de pacientes cuya función renal se alteraba de forma aguda, por ejemplo, con diuréticos y por tanto con efectos adversos derivados de las formulaciones retardadas en cuanto al ritmo cardiaco.
BINGO ECG: PREGUNTA 5 Y PREGUNTA 6
PREGUNTA 5
El ECG de esta paciente muestra:
- Ritmo sinusal. PR largo. Eje derecho. BRDcha+BSPRI
- Ritmo sinusal. PR normal. Eje derecho. BRDCha+BSARI
- Ritmo sinusal. PR largo. Eje izdo. BRDcha+ BSARI
- Ritmo sinusal. PR largo. Eje normal. BRI
- Ritmo sinusal. PR largo. Eje derecho. BRI
La respuesta correcta es la 1. Ya sé que a la mayoría de vosotros los bloqueos os traen a maltraer. Y también yo creo que es cuestión de hacer el ojo a ellos. En este caso hay un PR largo. Un BRDcha… Todo claro. Hay un eje derecho y nos podíamos quedar ahi. Pocos interpretan el Bloqueo de la Subdivisión Posterior de Rama Izda. Pero si hay un eje derecho es correcto decirlo. De todas formas las demas respuestas no tienen lugar. NO hay BSARI. El eje no es izdo. No hay BRI. Es decir esta pregunta es muy fácil por exclusión. Seguro que todos la habéis acertado¡¡¡¡¡
PREGUNTA 6
Ante el ECG y la sintomatologia, cual es FALSA respecto a mi actitud a seguir.
- Mi actitud sería distinta en ausencia de sintomatologia que en presencia de la misma
- Enviarla a la consulta de arritmias. Probablemente le pongan un MCP precedido de un EEF
- Le revisaria en la consulta a los 6 meses sin indicarle pruebas complementarias
- Le auscultaria para descartar la presencia de una estenosis aórtica que podria justificar el síncope.
- La edad es importante ante la presencia de este ECG.
La respuesta es la 3 porque es la FALSA. Razonemos todos. Se trata de una paciente de 85 años con mareos y sincopes. Evidentemente que la sintomatologia ya es un punto importante. Es decir si esta señora fuera a mi consulta y estuviera como una rosa y NUNCA se hubiera mareado, pues mi actitud podría ser expectante.Aunque no olvidemos que se trata de un BLOQUEO TRIFASCICULAR. Es decir que mi actitud como cardiólogo o si la recibis vosotros como MAP seria diferente según la sintomatologia. La respuesta 2 es VERDADERA y todos hariamos eso. También le auscultaria porque es algo obligatorio, Y porque además imaginaros que esta abuelita tiene una estenosis aortica severa y el síncope no sea por el bloqueo sino por la estenosis aórtica. La edad es también muy importante. LO QUE NUNCA HARIAMOS EN ESTE CASO ES LA CONDUCTA 3.
APOYO Y BIENVENIDA….
…al Dr JM Parra, Dra R Escudero, Dr J Solano y resto de personal que se han incorporado hoy al Hospital Universitario Fundación Alcorcón, SIN OLVIDAR a la compañera MAP de nuestro Centro de Salud, Lain Entralgo de Alcorcón.
Ya sé que este es un blog docente, pero hay acontecimientos que no puedo dejar pasar.
Esta mañana he encontrado a una de estas personas y le he dado un par de besos. Al darle la enhorabuena me ha contestado sonriente y en un tono sumamente feliz: «Enhorabuena.. SI … al menos… porque no he perdido la cabeza».
Experiencia vital la que han vivido estas personas, que han mostrado, entre otras cosas, una gran fortaleza emocional. Un ejemplo para todos. Enhorabuena¡
BINGO ECG: PREGUNTA 2
PREGUNTA 2
¿Qué fármaco/ lleva probablemente esta paciente?
- Diltiazem
- Digoxina y Sintrom
- Digoxina y Adiro
- Digoxina
- Bisoprolol y Sintrom
SOLUCION
La respuesta es la 2. El ECG muestra una fibrilación auricular con un segmento ST típico de cubeta digitálica y además al estar en FA el paciente tendría que estar tomando Sintrom, de forma general (podria haber excepciones, porque no añadimos mucho más en la historia). Por tanto descartariamos la 1, la 3 y la 4. La 3 además porque por la puntuación CHA2DS2-VASC con ser mujer y 71 años tiene una puntuacion de 2, por tanto NO tiene indicación de Adiro. Respecto a las 2 y a la 5, la morfologia del segmento ST orienta más a la Digoxina
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