Los duendes de las estadísticas de WordPress.com prepararon un informe sobre el año 2014 de este blog.
Aquí hay un extracto:
Un teleférico de San Francisco puede contener 60 personas. Este blog fue visto por 1.200 veces en 2014. Si el blog fue un teleférico, se necesitarían alrededor de 20 viajes para llevar tantas personas.
En pacientes con una presentación clínica de IAMCEST dentro de las primeras 12 h desde el inicio de los síntomas, y con elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o presuntamente nuevo, SE DEBE REALIZAR REPERFUSIÓN MECANICA PRECOZ O FARMACOLÓGICA LO ANTES POSIBLE.
Hay acuerdo general en que se debe considerar la terapia de reperfusión cuando haya evidencia clínica o ECG de isquemia en curso, incluso si, según el paciente, los síntomas se han iniciado > 12h antes, ya que, a menudo, el inicio exacto de los síntomas no está claro,porque el dolor y los cambios del ECG son oscilantes
La angioplastia primaria —definida como una ICP urgente en el contexto de un IAMCEST, sin tratamiento fibrinolítico previo— es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con IAMCEST, siempre que se pueda realizar de forma rápida (es decir, dentro de los plazos de tiempo exigidos por las guías), por un equipo experimentado e independientemente de si el paciente se presenta a un hospital con capacidad para realizar angioplastias.
RECORDEMOS
En los contextos clínicos en los que la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros 120 min desde el primer contacto médico (PCM) por un equipo experimentado se debe considerar la fibrinolisis, especialmente cuando pueda administrarse de forma prehospitalaria (p. ej., en la ambulancia) y dentro de los primeros 120 min desde el inicio de los síntomas.
No obstante, no hay consenso sobre si la angioplastia es también beneficiosa en pacientes que llevan > 12 h de evolución desde el inicio de los síntomas en ausencia de evidencia clínica o ECG de isquemia en curso. Un estudio aleatorizado pequeño (n = 347), realizado en este tipo de pacientes asintomáticos que llegan tarde, ha demostrado que se produce rescate miocárdico y mejoría de la supervivencia a los 4 años después de la angioplastia primaria, comparado con el tratamiento conservador solo, en pacientes con síntomas persistentes de 12-48 h de duración desde su inicio
Sin embargo, en el gran estudio clínico (n = 2.166) OAT no se ha observado beneficio clínico después de una intervención coronaria de rutina y manejo médico en pacientes estables con oclusión persistente de la arteria responsable, más allá del obtenido con manejo médico solamente, cuando la oclusión se identificaba 3-28 días después del IAM, incluyendo el subgrupo de 331 pacientes aleatorizados entre las 24 y 72 h después del inicio del infarto.
En el caso que nos ocupa se consideró que a pesar de las 18 horas de evolución desde el inicio de los síntomas había evidencia clínica de isquemia en curso y se intentó realizar una desobstrucción de la arteria responsable, que, a pesar de los intentos, no se consiguió.
…..Compartid los buenos momentos, disfrutad con los vuestros… En casa, en el trabajo, en la calle
Decid «no puedo» cuando estéis seguros de que lo habéis intentado todo….
Queridos amigos: os dejo un enlace para compartir
Motivo de acudir a Urgencias:
Mujer de 61 años de edad que es traída a Urgencias por el SUMMA por dolor torácico y alteración de ECG.
Antecedentes personales: Fumadora de 10 cigarrillos al día, HTA, obesidad. No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica
TRATAMIENTO HABITUAL: enalapril/hidroclorotiacida 20 mg/12,5 mg: 1-0-0; omeprazol.
Enfermedad actual: Paciente mujer de 61 años que en los últimos cinco días ha presentado varios episodios autolimitados de dolor centrotorácico que se irradia a espalda que aparece con el esfuerzo y mejora con el reposo, acompañados de nauseas. Refiere que el 7/12/2014 sobre las 19.00 horas comienza con dolor centrotorácico sordo que se irradia a la espalda y que le impide dormir. El dolor viene acompañado de nauseas y vómitos, presentando intenso malestar general por lo que decide acudir a la mañana siguiente a su médico de atención primaria. En el centro de salud se realiza electrocardiograma (figura 1) Le administran un puff de nitroglicerina, 300 mg de AAS, 600 mg de clopidogrel y perfusión de ntroglicerina con mejoría del dolor. Se avisa al SUMMA y se traslada a Urgencias de nuestro hospital.
Fig 1: ECG en el Centro de Salud
A su llegada a urgencias, 18 horas más tarde del inicio del dolor, se encuentra con persistencia del dolor con tensiones de 150/90 mmHg, con saturaciones de 98%. El ECG se observa en la figura 2.
Figura 2: ECG: ritmo sinusal a 95 lpm. Q y supradesnivelación del ST de 1,5 mm en V1-V2, descenso del ST de 1 mm en cara inferolateral. T negativa en V1-V4, I y aVL.
A pesar de una evolución del dolor de unas 18 horas, persiste con dolor torácico de intensidad oscilante que mejora con nitroglicerina. El ECG sugiere IAM evolucionado. La analítica lo confirma con una primera determinación en Urgencias de CPK 1280 U/L, Troponina I (TnIc) 50.19 ng/ml (normal 0,0 – 0,07). En el ecocardiograma transtorácico realizado en Urgencias se observa aquinesia segmentaria sin adelgazamiento y no hay áreas disquinéticas. Por todo ello se decide realizar coronariografía urgente, que muestra:
– TRONCO CORONARIO IZQUIERDO: sin lesiones.
– DESCENDENTE ANTERIOR: vaso ocluido sin visualizar zona de obstrucción, la DA se visualiza por circulación colateral heterocoronaria siendo un vaso de buen desarrollo y aceptable calibre.
– CIRCUNFLEJA: codominante, con irregularidades sin lesiones reseñables.
– CORONARIA DERECHA: codominante, con míltiples irregualridades sin lesiones reseñables.
Se intenta ACTP SOBRE DA OCLUIDA que resulta FALLIDA – NO SE VISULIZA MUÑON DE OBSTRUCCIÓN POR LO QUE NO ES POSIBLE AVANZAR GUÍA DE ANGIOPLASTIA.
CONCLUSIÓN: IAM ANTEROSEPTAL EVOLUCIONADO. OCLUSIÓN CRÓNICA DE DA SIN VISUALIZACIÓN DE MUÑÓN DE OBSTRUCCIÓN (VASO DISTAL VISUALIZADO POR CIRCULACIÓN COLATERAL HETEROCORONARIA CON ACEPTABLE LECHO DISTAL). INTENTO FALLIDO DE REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA SOBRE DA.
Evolución en UCI.
Durante su estancia en la UCI la paciente ha evolucionado favorablemente, manteniendo actualmente situación clínica estable. Sin nuevo episodio de angina, sin datos de ICC y sin arritmias graves. Estable desde el punto de vista hemodinamico y respiratorio. Pico de CPK de 1376 y de troponina I de 155. Dada su estabilidad pasa a planta de Cardiología
ECOCARDIOGRAMA: VI no dilatado con FEVI conservada en el límite bajo de la normalidad. Acinesia sin adelgazamiento del septo medio y apical, cara lateroapical y anteroapical. Resto buena contractilidad, VD no dilatado con buena función, sin valvulopatías, sin derrame pericárdico, cava inferior no dilatada con buen colapso.
Juicio clínico:
– SCACEST EVOLUCIONADO. IAM ANTEROSEPTAL . KILLIP I.
– OCLUSIÒN DE DA PROXIMAL. ACTP FALLIDA.
– AQUNESIA MEDIO Y APICAL, ANTERO APICAL Y LATERO APICAL. FE LIMITE BAJO DE LA NORMALIDAD
DISCUSION
Quería resaltar en este caso y en primer lugar la importancia de la ATENCION PREHOSPITALARIA en los casos del IAMCEST.
La prevención de los retrasos es crítica en el IAMCEST por 2 razones: la primera, porque el momento más crítico de un infarto de miocardio es su fase más inicial, durante la cual los pacientes suelen experimentar dolor intenso y pueden sufrir paro cardiaco. Además, la disponibilidad precoz de un tratamiento, especialmente de la terapia de reperfusión, es crítica para aumentar los beneficios obtenidos. Por lo tanto, minimizar cualquier retraso se asocia a mejores resultados clínicos.
Recordar que el servicio de ambulancias desempeña un papel crítico en el manejo del IAM y debe considerarse no sólo una forma de transporte sino también el lugar donde se produce en ocasiones el diagnóstico inicial, la selección y el tratamiento.
Se ha demostrado que el diagnóstico prehospitalario, la selección y el tratamiento de urgencias
inicial se asocia a un mayor uso de las terapias de reperfusión, reducción de los retrasos y mejora
en los resultados clínicos.
En algunos países, los médicos de cabecera desempeñan un papel fundamental en la atención precoz del IAM y, a menudo, son los primeros a los que acude el paciente.
Si los médicos de cabecera responden rápidamente pueden ser muy efectivos, ya que suelen conocer al paciente y pueden realizar e interpretar el ECG. La primera tarea después del diagnóstico ECG es alertar al servicio de urgencias. Pero también pueden administrar opiáceos y fármacos antitrombóticos (incluidos fibrinolíticos si ésa es la estrategia de manejo) y pueden realizar una desfibrilación cuando sea necesario. En la mayoría de casos, sin embargo, la consulta con un médico de cabecera – en lugar de llamar directamente al servicio de urgencias- aumenta el retraso prehospitalario.
Si. Oiremos hablar y mucho de los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 y su efecto en la bajada del Colesterol-LDL. ¿Será el 2015 cuando ganaremos la definitiva batalla al colesterol?
La proproteina convertasa subtilisin/kexin (PCSK9) es una de las proteasas de serina que se une a los receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) acelerando su degradación, y causando aumentos de los niveles séricos de colesterol LDL. Desde el 2003, cuando el papel del PCSK9 en el metabolismo de la LDL fue descubierto, se han hecho grandes esfuerzos para desarrrollar métodos seguros y eficientes para inhibirla. Los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 son los desarrollados en los ultimos tiempos con multiples ensayos en fase 3 ya publicados y con ensayos con endpoints cardiovasculares en la actualidad.
Dos anticuerpos monoclonales humanos el evolocumab (AMG 145) y alirocumab (REGN727/SAR236553) se ha estudiado extensamente en un amplio rango de sujetos, tales como aquellos intolerantes a estatinas así como añadidos a la terapia con estatinas o en monoterapia y en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
Su administración es via subcutánea de forma quincenal o mensual.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1105803
En este enlace podéis el artículo de Stein y cols, N Engl J Med. 2012;366:1108-1118. Se presentan los resultados de 3 ensayos clínicos en fase 1 con REGN727/SAR236553
Los 3 estudios presentados demuestran que REGN727 reduce los niveles séricos de colesterol LDL, tanto en voluntarios sanos, como en pacientes con hipercolesterolemia familiar y no familiar, especialmente en combinación con atorvastatina
file:///C:/Users/lohu/Downloads/nutrients-06-05517-v3.pdf
En este otro enlace muy reciente, de este mes en concreto, de I Gouni-Berthold and H K. Berthold los autores hacen una revisión muy completa de este tratamiento y los ensayos habidos hasta ahora, concluyendo que los anticuerpos PCSK9 se presentan como una revolucionaria opción terapéutica en algunos grupos de pacientes.
De gran interés apuntar que los eventos adversos musculares no parecen ocurrir con los anticuerpos relacionados Además todos los demás lípidos y fracciones de lipoproteínas se modifican ventajosa aunque modestamente. En general, los resultados parecen prometedores pero se necesitan los datos a largo plazo y los ensayos con endpoints cardiovasculares antes de que podamos garantizar rotundamente la seguridad y efectividad de estos compuestos.
De momento, esto para ponernos al día… pero seguro que hablaremos y mucho de esto¡
Se trata de un paciente de 79 años, con antecedentes de hipertensión y dislipemia. Un ictus isquémico en 2004 y una enfermedad renal crónica con creatinina basal de 2,1 mg/dl.
Comenzó mientras estaba en su domicilio y sin realizar esfuerzos a las 8:15 h del 23/11 con un cuadro de dolor centrotorácico opresivo, no irradiado, acompañado de cortejo vegetativo. Fue atendido por el SUMMA 112, que realizaron un ECG que muestra un bloqueo completo de rama izquierda no conocido y una supradesnivelación del ST en cara inferior. Administraron 250 mg de AAS, 300 mg de clopidogrel, cloruro mórfico, metoclopramida y perfusión de nitroglicerina. El paciente llega al hospital a las 9:57 h todavía sintomático y con alteraciones del ECG que mostramos en el ECG 1, 2 y 3 .
La verdad es que estos ECGs en un paciente con la clínica mencionada son de los que te ponen los pelos de punta y sabes que hay que correr. Observad en el ECG 2 las caracteristicas en V5, V6 del BRI, pero ver tambien los dos primeros complejos en DIII y en avF la elevación tan importante del ST, junto con otros dos complejos en DIII de diferente morfologia, ventriculares sin duda. Observad ese descenso del ST en I y avL. En fin un ECG que impacta ya a primera vista.
Este paciente fue directamente a la sala de Hemodinámica sometiéndose a una coronariografía urgente que mostró oclusión de CD media sobre la que se implanta un stent convencional y una lesión grave de la DAp que queda para ser reperfundida en un segundo tiempo.
Después de la revascularización y a su llegada a UCI, el ECG es el que se muestra en la figura 4
ECG: BRI
Todavía está ingresado en planta porque ha cursado con ICC, FEVI severamente disminuida y a la espera de la reperfusión de la DAp.
Este estudio mostraba y explicaba particularidades electrocardiográficas que se manifestaban en pacientes que, en presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss, acudían al hospital por dolor torácico, angor que podía explicarse por un infarto agudo al miocardio (IAM) enmascarado (por el bloqueo). El bloqueo de rama provocaba un encubrimiento o enmascaramiento de los hallazgos clásicos del electrocardiograma de un paciente con un IAM.
Se analizaron una serie de parámetros electrocardiógraficos en pacientes con BRI y clínica que resultó posteriormente concordante con IAM. El hallazgo más sensible (>90%) fue la elevación del ST al menos 1mm, concordante (en la misma dirección) con el complejo QRS o bien, discordante por al menos 5mm con respecto al complejo QRS. De acuerdo a la sensibilidad de estos datos, Sgarbossa & col construyeron la siguiente tabla:
La comparación de los datos, muestra que entre mayor sea su sensibilidad, mayor también será su pronóstico de la probabilidad de la infarto de los pacientes.
Esto debe ser asociado a las características de un bloqueo de Rama izquierda, en las derivaciones V5 y V6.
Los autores proponen que cuando un paciente llega a la urgencia con dolor torácico, con antecedente de bloqueo de rama izquierda se deben hacer las siguientes preguntas:
Estas tres preguntas colocarán al médico en una posición discriminatoria para determinar un diagnóstico certero, pues darán un criterio adecuado de la situación real que acontece al paciente.
Así, si todas las respuestas fueran contestadas afirmativamente, la probabilidad de un infarto al miocardio es de 100% (o bien, >3 puntos), por el contrario si todas estas preguntas fueran contestadas con un no, la probabilidad de un evento isquémico es de aproximadamente un 16% (Sgarbossa & col, 1996).
A PROPOSITO DEL CASO
Sin duda este caso y su ECG siguen claramente los criterios de Sgarbossa.
BIBLIOGRAFIA
Sgarbossa et ál. (1996). Electrocardiographic diagnosis of envolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. The New England Journal of medicine. Vol 334, Número 8 (481-488).
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