Los duendes de las estadísticas de WordPress.com prepararon un informe sobre el año 2015 de este blog.
Aquí hay un extracto:
La sala de conciertos de la Ópera de Sydney contiene 2.700 personas. Este blog ha sido visto cerca de 32.000 veces en 2015. Si fuera un concierto en el Sydney Opera House, se se necesitarían alrededor de 12 presentaciones con entradas agotadas para que todos lo vean.
Varón de 67 años que es remitido a Urgencias desde el CS por dolor torácico.
Antecedentes personales
Sigue tratamiento con Adiro 100
Historia actual
Refiere ayer mientras paseaba opresión torácica irradiada a MSD de unos 30 min de duración que cedió en reposo. Los síntomas los reconoce como los del IAM antiguo. Hoy en sedestación presenta nuevo cuadro más intenso que ayer y más prolongado de unos 45 min con el que acude a centro de salud donde realizan ECG con síntomas con descenso de ST de un mm en V4 V5 . Tras CFN SL desaparecen los cambios. Llega asintomático con ECG ya normalizado respecto al ST.
Como veis en este ECG llama la atención las ondas Q de necrosis inferior, aunque en los informes del paciente solo constaba el anteroseptal. Este último se manifiesta en esa onda Q que aparece en V1 y también en V3. La onda R alta que hay después es del bloqueo de rama derecha. Recordad que esto es típico de los infartos septales en el seno de un bloqueo de rama derecha (pierden la primera r en V1, V2) y la r que aparece es la r’ (complejo normal seria rsr’). En caso de infarto septal, el complejo es qr’.
Analítica
Las primeras enzimas que llegaron a Urgencias fueron: Mioglobina 52.00 ng/ml (23,0 – 72,0), CPK 77.00 U/L (0,0 – 190,0), Troponina I (TnIc) 0.93 ng/ml (0,0 – 0,07), LDH 149.00 U/L (80,0 – 235,0), GPT (ALT) 15.00 U/L (0,0 – 41,0), GOT (AST) 25.00 U/L (0,0 – 37,0)
Comentario
El paciente estaba asintomático. Los hallazgos del ECG parecían ser crónicos. Habia presentado en el CS un descenso de ST en V5, V6. Por ello se diagnosticó de SCASEST y se ingresó en la Unidad Coronaria.
Al día siguiente se realizó CORONARIOGRAFIA que mostró:
Oclusión crónica de DA media, con relleno distal por circulación colateral homo y heterocoronaria con mal lecho distal. D1 con lesión severa.
OM1 estenosis subtotal.
CD dominante con lesión significativa de CD media.
Se realizó revascularización percutánea con Stent BMS en Cx, D1, CD (x2)
Se realizó Ecocardiograma transtorácico con FEVI en límites de normalidad con aquinesia de todos los segmentos apicales.
El pico enzimático de troponina fue de 1.6 y CPK seriadas normales. Buena evolución. Durante todo el ingreso sin disnea.
Al alta un ECG sin cambios respecto al ingreso.
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Decía el otro dia la Dra Roldán en unas charlas sobre las últimas novedades en Cardiología que no quería llamar “nuevos antiagregantes” al Ticagrelor y Prasugrel, cuando ya llevaban varios años en circulación, concretamente el empleo del Ticagrelor fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos en diciembre de 2010 y el del Prasugrel en febrero de 2009.
Pues si. Son ya varios añitos los que llevan entre nosotros estos antiagregantes de tercera generación y teniendo en cuenta que los estudios han demostrado que la eficacia clínica de prasugrel y ticagrelor es claramente superior a la del clopidogrel, se está constatando la infrautilización de los nuevos antiagregantes.
Ambos fármacos ya están incluidos en las guías tanto europeas como americanas y tanto en el SCASEST como SCACEST.
En este post vamos a analizar y comentar las guías europeas del SCASEST al respecto de estos antiagregantes y vamos a intentar resaltar los puntos clave. Estas guías son muy recientes, tanto como de este año.
En la siguiente diapositiva se muestran las recomendaciones. Doble antiagregación. Aspirina y otro antiagregante. Y fijaos…..lo que yo digo últimamente es que “me gustan” estas guías, puesto que ponen al Ticagrelor y al Prasugrel por delante del Clopidogrel, recomendando este último para pacientes que no pueden recibir uno de los otros dos o que requieren tratamiento con anticoagulación oral (Sintrom) por otro motivo.
Evidentemente el Ticagrelor y el Prasugrel tienen sus contraindicaciones para ser utilizados, por supuesto. Para ambos hemorragia intracraneal previa y otras hemorragias en curso. Ademas el Prasugrel NO se puede utilizar si el paciente tiene antecedentes de ACV o AIT. Ademas este NO se recomienda en pacientes de edad igual o superior a 75 años o con un peso inferior a 60 Kg.
En general, para el SCASEST sale más favorable el Ticagrelor (Brilique de nombre comercial), puesto que el Prasugrel (Effient) no se recomienda realizar antes de conocer la anatomía coronaria en el cateterismo.
Por eso, una vez diagnosticado el SCASEST a los que nos gusta pretratar o iniciar la doble antiagregación en el momento del diagnóstico, echamos mano del TICAGRELOR. Damos la carga de 180 mg en la Urgencia, seguimos con las dosis de 90 mg/12 horas y habitualmente la coronariografía, si no es requerida de forma urgente, la realizamos a las 24 horas en horario habitual de cateterismos.
En definitva, tanto para una estrategia invasiva como no invasiva el Ticagrelor está indicado. Mientras que el Prasugrel debe iniciarse una vez conocida la anatomía coronaria en el cateterismo y siendo realistas, la verdad es que nos cuesta mucho dejar al paciente con SCASEST sin la doble antiagregación, esperando las 24 ó incluso 48 horas (si es fin de semana) hasta realizarse el cateterismo. Al menos, por ahora….
POR SUPUESTO que antes de decidirnos por el segundo antiagregante hay que conocerse muy, muy bien las CONTRAINDICACIONES, absolutas que ya vimos, pero también otras que pueden considerarse como tal.
Por tanto a raíz de un gran estudio para cada uno (TICAGRELOR: PLATO) (PRASUGREL: TRITON), nadie duda de que ambos antiagregantes son más eficaces que el clopidogrel. Pero para utilizarlos con soltura y confianza tenemos que conocerlos bien.
Es verdad que para conocer algo, estos u otro productos… generalmente nos vemos desbordados por una montaña de papeles…. Pero no es tan difícil si saber entresacar las ideas claves.
EFICACIA SEGURIDAD…
Y sobre todo, sobre todo…. CONTRAINDICACIONES
Como veis las contraindicaciones se centran en torno a pacientes con alto riesgo de hemorragia. Pero que si las leemos detenidamente, lo que parece una lista dificil de de memorizar, deja de ser tal… porque son muy, muy obvias.
La escala Crusade es una escala de estratificación del riesgo hemorrágico.
Por tanto y para resumir
En el próximo post veremos un caso clínico.
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