Carlos y sus ingresos hospitalarios (I). Caso 8

Carlos es un paciente de mi consulta desde hace varios años. A primeros de noviembre 2014 acudió a la consulta de su médico de Atención Primaria para llevarle el informe de alta de su ingreso de finales de octubre. Pero a mediados de octubre le había llevado otro informe de alta de otro ingreso previo de unos días antes.

El otro día me encontré con su médico de Atención Primaria quien me preguntó que podía hacer ella, como médico, por Carlos.

Pues lo primero, como yo digo, es conocer la historia de su enfermedad. Ordenarla para comprenderla más fácilmente.

Carlos tiene ahora 73 años y hace 20 años (1994) a la edad de 53 años, se detectó que había tenido un IAM anterior silente.
Carlos es hipertenso, diabetico con antidiabeticos orales, exfumador e hipercolesterolémico.

El ECG actual de Carlos, cuando acudió el 18 de noviembre de 2014 a mi consulta (al igual que en sus otras revisiones periódicas programadas), no es, como yo digo, demasiado impactante, aunque su historia clínica lo sea.

ECG-IAM-215774JPG

Interpretación del ECG: Ritmo sinusal. PR largo. IAM anterior. QRS estrecho.

Como decía, tras la detección del IAM silente en 1994 se le realizó una coronariografía que mostró oclusión de DA, lesión severa de CD proximal y DP, con una Fracción de Eyección del Ventriculo Izquierdo (FEVI) del 49%.
En SEPTIEMBRE de 1994 fue intervenido realizándose un bypass con mamaria a DA y safena a CD y OM.

Carlos se mantuvo estable cardiovascular hasta un ingreso en NOVIEMBRE de 2010 por dolor torácico sin elevación enzimática realizándose coronariografías que objetivaron el Bypass de mamaria a DA y safena a IVP permeables, pero el de OM1 ocluido. No se realizó tratamiento percutáneo por vaso de fino calibre y escaso desarrollo.
El Ecocardiograma en este ingreso mostró una FEVI del 35-40% y gran aneurisma apical.

Desde JULIO de 2011 refiere un deterioro progresivo del grado funcional, pero sin requerir ingresos hospitalarios. Además esto coincidió con el diagnostico en Neumología de una enfermedad pulmonar intersticial difusa no típica (desde abril de 2012)

En JUNIO de 2013 Carlos ingresó por taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) rápida presincopal que requirió cardioversión eléctrica. Se realizó una coronariografía programada con similares resultados a la previa. Se realizó un ecocardiograma que mostró una FEVI del 35-40%.
También se llevo a cabo una RMN cardiaca que mostró un infarto transmural anteroapical, aneurisma apical, sin trombos intracavitarios y con FEVI del 31%. Se decide la implantación de Desfibrilador Automático Implantable (DAI) bicameral St. Jude VDD.

COMENTARIO

Diapositiva1

Tal vez, al igual que a mi alumna favorita de sexto de Medicina que está rotando conmigo se os ocurran varias preguntas:

¿Podia haberle yo indicado el DAI antes del ingreso por TVMS?
Es verdad que esta arritmia pudo haber llevado al fallecimiento del paciente.
Repasemos las indicaciones del DAI

Diapositiva2
En este caso el paciente cuando acudia a mi consulta estaba estable cardiovascular y con buena clase funcional. El ecocardiograma siempre mostraba una FE entre el 35-40%
El deterioro de su clase funcional también fue coincidente con la enfermedad pulmonar. No habia requerido ingresos desde noviembre del 2010 ni habia tenido eventos arritmicos, con lo cual NO cumplía ninguna de las condiciones anteriores.
¿Al presentarse esa arritmia ya tenía clara indicación de DAI, aunque su FEVI fuera del 35-40%?
Si. Estariamos en el tercer supuesto.

Parece que la FEVI es muy importante para indicar la implantación del DAI y veo que no coincide con la de la Resonancia Magnética Cardiaca…. Menudo problema, dice la alumna, porque yo solo veo que hacéis ecocardiogramas.

Pues si. La ecocardiografía, aún siendo una técnica ampliamente utilizada y de fácil acceso, adolece de cierta imprecisión en el cálculo de la función sistólica y presenta una gran variabilidad inter e intraoperador. La Resonancia Magnetica Cardiaca resuelve este problema.
Casi seguro que en un caso como el que nos ocupa otra vez pida una RMC para ver la FEVI.

OPINION

La verdad es que cuando a un paciente con miocardiopatía isquémica se le implanta un DAI porque esta indicado a mi, como cardiológo, me da… mucha tranquilidad…. Al igual que a su médico de Atención Primaria…. Porque todos sabemos que la muerte súbita es una espada de Damocles para estos pacientes.

Este ingreso de Carlos se siguió de otros dos igual de interesantes…..

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s