ANGINA ESTABLE: OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO MÉDICO (I) Caso 7

A mis 70 años me han hecho de todo y sigo con angina….

Varón de 70 años de edad

ANTECEDENTES PERSONALES
Factores de riesgo cardiovascular: Exfumador. HTA. Dislipemia. Historia familiar

HISTORIA DE CARDIOLOGÍA.
– Cardiopatía isquémica crónica: Angina de esfuerzo que debuta en 2001.
– En septiembre del 2005 se realiza revascularización quirúrgica con by-pass de safena secuencial a DA proximal y distal y safena a OM y ramo PL.
– En octubre del 2010 por angina se realiza coronariografía: En DA media una lesión del 90%. La DA distal está ocluida rellenándose por CC desde DP. Injerto de safena a DA ocluido. Bisectriz y OM ocluidas con puentes de safena a estos vasos también ocluidas. El lecho distal se rellena por CC desde DP. CD media no significativa. El caso fue desestimado para nueva revascularización quirúrgica por malos lechos distales por lo que se realizó ACTP con Rotablator de la DA media, implantándose un stent con buen resultado final.
– En Octubre del 2012 ingresó por angina inestable, se realizó el cateterismo con el resultado de: VI normal. Enfermedad difusa severa de DA proximal y media y 100% distal. Bisectriz y OM ocluidas. Estenosis crítica en CD media con malos lechos distales. Oclusión de los 3 injertos de safena. Se realiza ACTP a CD e implantación de 2 Stent.

Se encuentra en tratamiento con Adiro 100mg , Atenolol 25mgr en desayuno y 25 mgr en la cena, Enalapril 20 uno en desayuno, Amlodipino 5 uno en la comida, Atorvastatina 20mgr en la cena,

Asintomático bajo tratamiento medicamentoso indicado, hasta noviembre de 2014 cuando comienza con nuevos episodios de dolor torácico en relación con pequeños-moderados esfuerzos. Un episodio en reposo por el cual ingresa. Se repiten las coronariografías con oclusión completa de DA y de Cx con vasos distales de mala calidad. Injertos ocluidos. Persiste el buen resultado de Stent a CD, vaso sin lesiones significativas y que da circulación colateral importante a la coronaria izda. VI normal.

Ante la imposibilidad de nueva revascularización, el cardiólogo decide optimizar el tratamiento médico.
El cardiólogo aumenta la dosis de atenolol a 50 mg en desayuno y 25 mg en cena, puesto que la FC está en torno a 80 lpm. Además aumenta el Amlodipino a 10 mg en comida pues la TA está en torno a 150/85.

¿Hay algún nuevo fármaco antianginoso?
Seguro que todos tenemos algún paciente con ivabradina o ranolazina.
Veamos las guias de la Sociedad Europea de Cardiología, al respecto de la utilización de estos dos fármacos.

ANGINA ESTABLE

COMENTARIO
Podemos decir que la ivabradina y la ranolazina son los fármacos más recientes que han surgido para optimizar el tratamiento en el paciente con angina de pecho.

IVABRADINA
La corriente If de entrada de iones Na+ y K+ a través de canales activados por la hiperpolarización y modulados por nucleótidos cíclicos (HCN) es la principal determinante de la inclinación de la fase de lenta despolarización diastólica
La ivabradina inhibe la corriente If en las células del nodo sinusal. Este hecho conlleva un bloqueo selectivo de los canales HCN en posición abierta, alargando así el tiempo de despolarización espontánea del nodo sinusal y origina un marcado efecto bradicardizante, sin otros efectos hemodinámicos o sistémicos
La ivabradina está comercializada con los nombres de Procoralan® y Corlentor® en forma de comprimidos de 5 y 7,5 mg.

Se aprobó en el año 2005 para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en adultos con enfermedad coronaria con ritmo sinusal normal, que presentan intolerancia o contraindicación al uso de beta-bloqueantes, o en asociación con beta-bloqueantes en pacientes no controlados adecuadamente con una dosis óptima de beta-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm.

Las principales contraindicaciones son: hipersensibilidad, frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm, shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio, hipotensión grave (< 90/50 mmHg), insuficiencia hepática grave, enfermedad del nodo sinusal, bloqueo sinoauricular, insuficiencia cardiaca III-IV, marcapasos, angina inestable, bloqueo A-V de 3er grado, combinación con inhibidores potentes del citocromo P450 3A4, embarazo y lactancia.

A partir de dos grandes estudios BEAUTIFUL y SHIFT en diciembre de 2011 el CHMP (Comittee for Medical Products for Human Use) de la Agencia Europea del Medicamento (European Medicines Agency) y en Febrero de 2012 la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS), recomendaron la aprobación de una nueva indicación para ivabradina: Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en pacientes con clase funcional NYHA II a IV con disfunción sistólica, ritmo sinusal con frecuencia cardiaca mayor de 75 lpm, en combinación con la terapia estándar, incluyendo beta-bloqueantes o cuando la terapia con beta-bloqueantes esté contraindicada o no sea tolerada.

Recientemente y tras evaluar los resultados del estudio SIGNIFY1 la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), dependiente del Ministerio de Sanidad, ha actualizado las restricciones de uso de la ivabradina en pacientes con angina de pecho crónica estable, atendiendo a las recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo-PRAC. Este organismo aconsejaba, tras evaluar, iniciar el tratamiento sólo si la frecuencia cardíaca en reposo del paciente es de al menos 70 pulsaciones por minuto

El estudio SIGNIFY1, aleatorizado, enmascarado y controlado frente a placebo, fue realizado en 19.102 pacientes con enfermedad coronaria estable sin afectación de la función ventricular seguidos un máximo de 18 meses; y la dosis inicial utilizada fue de 7,5 mg dos veces al día, pudiendo alcanzarse los 10 mg dos veces al día).

El estudio SIFNIFY1 concluyó que el uso de ivabradina no tiene efectos beneficiosos sobre la morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria, por lo que su uso en estos pacientes únicamente aporta beneficios en el tratamiento sintomático.

Diapositiva1

OPINION
Si lo analizamos detenidamente esta ultima nota de noviembre de 2014 no es algo mucho más nuevo de lo que ya sabíamos sobre como y en que pacientes debíamos de utilizar la ivabradina. De hecho normalmente en nuestro medio los pacientes en los que se utiliza presentan una FC superior a 70 lpm y las dosis mas habituales son 5mg dos veces al día. De todas formas y en mi opinión, con la que podéis estar o no de acuerdo,  cuando un fármaco se aprueba para su uso, en los primeros meses-año/s la prudencia debe ser nuestro lema. Yo he participado en ensayos clínicos y lo que quiero decir es que recordéis que no son los mismos los pacientes de los ensayos clínicos que los pacientes de la práctica diaria. Los pacientes que participan en ensayos clínicos son cuidadosamente seleccionados y, ni que decir tiene, la monitorización exhaustiva a la que se les somete. Debéis de leer cuidadosamente las publicaciones sobre los resultados de los ensayos clínicos y no hacer generalizaciones, ni dar nada por supuesto. Yo he utilizado ivabradina en bastantes pacientes siguiendo las guias y recomendaciones, sin registrar efectos adversos alarmantes. Este es un tema sumamente interesante. Mi consejo, por muy simple que parezca, basado en la práctica clínica, es que no perdáis de vista a los pacientes cuando iniciéis un medicamento nuevo y les alertéis de los efectos que puede suponer su utilización. No de forma alarmista pero por ejemplo diciendo: “Este fármaco le va a bajar las pulsaciones y si usted notara…..” Este es un consejo para hacer vuestra práctica médica más segura.

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