Cuéntame el tratamiento al alta de un paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del ST

El otro día una residente muy sagaz me dijo: “Pues yo creo que en Cardiologia se emplean cuatro o cinco clases de fármacos en la mayoría de los pacientes”… Y tiene razón. Yo pienso que el arte del cardiólogo está en saberlos combinar.
En el caso que nos ocupa, en general, un paciente tras un infarto agudo de miocardio se irá de alta con doble antiagregación, hipolipemiantes y betabloqueantes. Casi siempre con IECAs. Alguna vez con inhibidores de la aldosterona o diuréticos. Excepcionalmente con antagonistas de calcio. Y yo diría que en la epoca actual casi excepcionalmente con nitratos.

Se debe usar ASPIRINA de forma indefinida en todos los pacientes con IAMCEST. Las dosis de aspirina que deben emplearse es un tema debatido. Pero para el tratamiento a largo plazo se suelen utilizar las dosis bajas (70-100 mg).
La DOBLE antiagregación plaquetaria, que combina aspirina y un inhibidor del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), en pacientes con IAMCEST que se sometan a angioplastia primaria (hasta 12 meses), fibrinolisis (hasta 12 meses, aunque los datos disponibles corresponden sólo a 1 mes de doble antiagregación plaquetaria) y en pacientes que no hayan recibido tratamiento de reperfusión (durante, por los menos, 1 mes y hasta 12 meses). ****La elección del fármaco inhibidor del receptor de ADP se discutirá en otro post.
Respecto a la duración de la doble antiagregación nosotros en general recomendamos un año, pero en sentido estricto, suponeros que hubiera que realizar una cirugía, lo minimo es 1 mes en pacientes portadores de un stent convencional y 6 meses para aquellos con stent farmacoactivo.
Es importante informar a los pacientes y a sus médicos de la necesidad de evitar la interrupción prematura de la doble antiagregación plaquetaria. Por eso en el informe de alta siempre añadimos una coletilla en este sentido.

Los beneficios de las ESTATINAS en la prevención secundaria se han demostrado de forma inequívoca; varios estudios clínicos específicos han establecido el beneficio de iniciar un tratamiento con estatinas de forma precoz e intensiva. Los estudios clínicos favorecen la administración de atorvastatina a dosis de 80 mg diarios.

Sobre los BETABLOQUEANTES os diré que es un poco el caso de “coge fama y echate a dormir” El beneficio del tratamiento a largo plazo con bloqueadores beta tras un IAMCEST está bien establecido, aunque la mayor parte de los datos proceden de estudios previos a la era moderna del tratamiento de reperfusión y la farmacoterapia. En los estudios contemporáneos que utilizan angioplastia primaria, los bloqueadores beta todavía no se han investigado; aunque parece razonable extrapolar sus beneficios a este contexto. Normalmente a los cardiólogos nos gustan los betabloqueantes. Digamos que nos dan seguridad. Si la fracción de eyección es buena los pacientes suelen ser dados de alta con Atenolol. Ya hablaremos de otras excepciones.

Respecto a los IECAs como observáis he puesto casi siempre. Está bien establecido que los IECA deben administrarse a pacientes con fracción de eyección deprimida (< 40%) o a los que han tenido insuficiencia cardiaca en la fase inicial. Una revisión sistemática de los estudios que han utilizado IECA de forma precoz en pacientes con IAMCEST ha indicado que este tratamiento es seguro, bien tolerado y se asocia a una reducción pequeña pero significativa de la mortalidad a los 30 días, produciéndose la mayor parte del beneficio en la primera semana. Las opiniones siguen siendo divergentes sobre si hay que administrar IECA a todos los pacientes o sólo a los de alto riesgo.
Se debe considerar el uso de IECA en todos los pacientes con aterosclerosis pero, teniendo en cuenta el efecto relativamente modesto que tienen, su uso a largo plazo no puede considerarse obligatorio en pacientes post-IAMCEST normotensos, sin insuficiencia cardiaca o que no tengan disfunción VI o diabetes.

Por tanto, el caso más sencillo, POR PONER UN EJEMPLO, se trataria de un paciente con IAMCEST inferior con angioplastia primaria colocándose un stent en CD, normotenso y con buena función ventricular. Al alta
– Adiro 100
– Clopidogrel vs Prasugrel vs Ticagrelor
– Atorvastatina 80
– Atenolol 50 …. Casi seguro.
Imaginaros que este paciente fuera hipertenso, pues se iria con un IECA. En caso de intolerancia a IECA utilizaríamos ARA II.

¿Habéis visto que fácil? … Pues rizaremos el rizo en el siguiente post.

Buenas noches…

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