En caso de que el infarto haya sido tan extenso que afecte la función del ventrículo izquierdo con disfunción ventricular no queda duda de que es OBLIGADO utilizar los IECAs y determinados betabloqueantes de los que luego hablaremos. También hay bases para utilizar la eplerenona. En algunas ocasiones diuréticos.

Hablando de los BETABLOQUEANTES, en cuanto a la aparición de insuficiencia cardiaca después de un IAM, en el Carvedilol Post Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction, en el que se incluyeron pacientes en los 2-21 días tras el IAM, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida y tratamiento óptimo, la mortalidad por todas las causas fue inferior en el grupo de betabloqueantes que en el grupo placebo (el 12 frente al 15%) En el estudio CIBIS II (Cardiac Insuffi¬ciency Bisoprolol Study II), la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca entre los participantes fue la cardiopatía isquémica (49,9%) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio fue del 27,7%; en este estudio bisoprolol disminuyó la mortalidad total en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, así como también el número de reingresos hospitalarios por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Estos efectos beneficiosos se observaron en pacientes ya tratados con diuréticos e IECAs y ocurrieron independientemente de cual fuera la causa primaria de la disfunción sistólica.
Desde un punto de vista práctico si el paciente ha debutado con IC introducimos el bisoprolol a dosis bajísimas y muy poco a poco… en cuanto se pueda, refiriendome a que el paciente no esté en el momento más agudo. La experiencia me dice que puede ser ya a las 48 h. A lo largo de los dias del ingreso intentamos ir subiendo más la dosis hasta la máxima tolerancia.

El estudio EPHESUS ha apoyado el uso de la EPLERENONA. Se aleatorizaron a 6.642 pacientes post- IAMCEST con disfunción VI (fracción de eyección < 40%) e insuficiencia cardiaca o diabetes, a recibir eplerenona, un antagonista selectivo de la aldosterona, o placebo. Tras un seguimiento medio de 16 meses hubo una reducción relativa del 15% en la mortalidad total y una reducción del 13% en la variable combinada de muerte y hospitalización por episodios cardiovasculares. La hiperpotasemia importante fue más frecuente en el grupo que recibió eplerenona. Los resultados sugieren que la inhibición de la aldosterona puede considerarse en pacientes con IAMCEST que tengan una fracción de eyección ≤ 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes, siempre que la concentración de creatinina sea < 221 mmol/l (2,5 mg/dl) en los varones y < 177 mmol/l (2,0 mg/dl) en las mujeres, y que el potasio sea < 5,0 mEq/l. Es necesario realizar una monitorización de rutina del potasio sérico.

Por tanto y ya uniendo todo el paciente del IAM del caso 2 se fue de alta con el siguiente tratamiento

– CLOPIDOGREL 75 MG 1 comprimido CADA 24 HORAS – DESAYUNO.
– ACETILSALICILICO ACIDO 100 MG – COMIDA.
Debe mantener esta medicación al menos un año. No puede ser suspendida sin indicación del cardiólogo.
– FUROSEMIDA 40 MG COMP – 1/2 comprimido CADA 24 HORAS- DESAYUNO
– ENALAPRIL 2,5 MG 1 comprimido CADA 24 HORAS -DESAYUNO-
– BISOPROLOL 2,5 MG -1 comprimido en DESAYUNO y otro en CENA
– EPLERENONA 25 MG CADA 24 HORAS DESAYUNO
– ATORVASTATINA 40 MG 1 comprimido en CENA.
– PANTOPRAZOL 40 MG AYUNAS
– ENOXAPARINA 40 MG: 1 INYECCIÓN SUBCUTÁNEA A LAS 17 H DIARIA previo a paso a Sintrom.

El otro día una residente muy sagaz me dijo: “Pues yo creo que en Cardiologia se emplean cuatro o cinco clases de fármacos en la mayoría de los pacientes”… Y tiene razón. Yo pienso que el arte del cardiólogo está en saberlos combinar.
En el caso que nos ocupa, en general, un paciente tras un infarto agudo de miocardio se irá de alta con doble antiagregación, hipolipemiantes y betabloqueantes. Casi siempre con IECAs. Alguna vez con inhibidores de la aldosterona o diuréticos. Excepcionalmente con antagonistas de calcio. Y yo diría que en la epoca actual casi excepcionalmente con nitratos.

Se debe usar ASPIRINA de forma indefinida en todos los pacientes con IAMCEST. Las dosis de aspirina que deben emplearse es un tema debatido. Pero para el tratamiento a largo plazo se suelen utilizar las dosis bajas (70-100 mg).
La DOBLE antiagregación plaquetaria, que combina aspirina y un inhibidor del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), en pacientes con IAMCEST que se sometan a angioplastia primaria (hasta 12 meses), fibrinolisis (hasta 12 meses, aunque los datos disponibles corresponden sólo a 1 mes de doble antiagregación plaquetaria) y en pacientes que no hayan recibido tratamiento de reperfusión (durante, por los menos, 1 mes y hasta 12 meses). ****La elección del fármaco inhibidor del receptor de ADP se discutirá en otro post.
Respecto a la duración de la doble antiagregación nosotros en general recomendamos un año, pero en sentido estricto, suponeros que hubiera que realizar una cirugía, lo minimo es 1 mes en pacientes portadores de un stent convencional y 6 meses para aquellos con stent farmacoactivo.
Es importante informar a los pacientes y a sus médicos de la necesidad de evitar la interrupción prematura de la doble antiagregación plaquetaria. Por eso en el informe de alta siempre añadimos una coletilla en este sentido.

Los beneficios de las ESTATINAS en la prevención secundaria se han demostrado de forma inequívoca; varios estudios clínicos específicos han establecido el beneficio de iniciar un tratamiento con estatinas de forma precoz e intensiva. Los estudios clínicos favorecen la administración de atorvastatina a dosis de 80 mg diarios.

Sobre los BETABLOQUEANTES os diré que es un poco el caso de “coge fama y echate a dormir” El beneficio del tratamiento a largo plazo con bloqueadores beta tras un IAMCEST está bien establecido, aunque la mayor parte de los datos proceden de estudios previos a la era moderna del tratamiento de reperfusión y la farmacoterapia. En los estudios contemporáneos que utilizan angioplastia primaria, los bloqueadores beta todavía no se han investigado; aunque parece razonable extrapolar sus beneficios a este contexto. Normalmente a los cardiólogos nos gustan los betabloqueantes. Digamos que nos dan seguridad. Si la fracción de eyección es buena los pacientes suelen ser dados de alta con Atenolol. Ya hablaremos de otras excepciones.

Respecto a los IECAs como observáis he puesto casi siempre. Está bien establecido que los IECA deben administrarse a pacientes con fracción de eyección deprimida (< 40%) o a los que han tenido insuficiencia cardiaca en la fase inicial. Una revisión sistemática de los estudios que han utilizado IECA de forma precoz en pacientes con IAMCEST ha indicado que este tratamiento es seguro, bien tolerado y se asocia a una reducción pequeña pero significativa de la mortalidad a los 30 días, produciéndose la mayor parte del beneficio en la primera semana. Las opiniones siguen siendo divergentes sobre si hay que administrar IECA a todos los pacientes o sólo a los de alto riesgo.
Se debe considerar el uso de IECA en todos los pacientes con aterosclerosis pero, teniendo en cuenta el efecto relativamente modesto que tienen, su uso a largo plazo no puede considerarse obligatorio en pacientes post-IAMCEST normotensos, sin insuficiencia cardiaca o que no tengan disfunción VI o diabetes.

Por tanto, el caso más sencillo, POR PONER UN EJEMPLO, se trataria de un paciente con IAMCEST inferior con angioplastia primaria colocándose un stent en CD, normotenso y con buena función ventricular. Al alta
– Adiro 100
– Clopidogrel vs Prasugrel vs Ticagrelor
– Atorvastatina 80
– Atenolol 50 …. Casi seguro.
Imaginaros que este paciente fuera hipertenso, pues se iria con un IECA. En caso de intolerancia a IECA utilizaríamos ARA II.

¿Habéis visto que fácil? … Pues rizaremos el rizo en el siguiente post.

Buenas noches…