En caso de que el infarto haya sido tan extenso que afecte la función del ventrículo izquierdo con disfunción ventricular no queda duda de que es OBLIGADO utilizar los IECAs y determinados betabloqueantes de los que luego hablaremos. También hay bases para utilizar la eplerenona. En algunas ocasiones diuréticos.

Hablando de los BETABLOQUEANTES, en cuanto a la aparición de insuficiencia cardiaca después de un IAM, en el Carvedilol Post Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction, en el que se incluyeron pacientes en los 2-21 días tras el IAM, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida y tratamiento óptimo, la mortalidad por todas las causas fue inferior en el grupo de betabloqueantes que en el grupo placebo (el 12 frente al 15%) En el estudio CIBIS II (Cardiac Insuffi¬ciency Bisoprolol Study II), la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca entre los participantes fue la cardiopatía isquémica (49,9%) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio fue del 27,7%; en este estudio bisoprolol disminuyó la mortalidad total en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, así como también el número de reingresos hospitalarios por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Estos efectos beneficiosos se observaron en pacientes ya tratados con diuréticos e IECAs y ocurrieron independientemente de cual fuera la causa primaria de la disfunción sistólica.
Desde un punto de vista práctico si el paciente ha debutado con IC introducimos el bisoprolol a dosis bajísimas y muy poco a poco… en cuanto se pueda, refiriendome a que el paciente no esté en el momento más agudo. La experiencia me dice que puede ser ya a las 48 h. A lo largo de los dias del ingreso intentamos ir subiendo más la dosis hasta la máxima tolerancia.

El estudio EPHESUS ha apoyado el uso de la EPLERENONA. Se aleatorizaron a 6.642 pacientes post- IAMCEST con disfunción VI (fracción de eyección < 40%) e insuficiencia cardiaca o diabetes, a recibir eplerenona, un antagonista selectivo de la aldosterona, o placebo. Tras un seguimiento medio de 16 meses hubo una reducción relativa del 15% en la mortalidad total y una reducción del 13% en la variable combinada de muerte y hospitalización por episodios cardiovasculares. La hiperpotasemia importante fue más frecuente en el grupo que recibió eplerenona. Los resultados sugieren que la inhibición de la aldosterona puede considerarse en pacientes con IAMCEST que tengan una fracción de eyección ≤ 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes, siempre que la concentración de creatinina sea < 221 mmol/l (2,5 mg/dl) en los varones y < 177 mmol/l (2,0 mg/dl) en las mujeres, y que el potasio sea < 5,0 mEq/l. Es necesario realizar una monitorización de rutina del potasio sérico.

Por tanto y ya uniendo todo el paciente del IAM del caso 2 se fue de alta con el siguiente tratamiento

– CLOPIDOGREL 75 MG 1 comprimido CADA 24 HORAS – DESAYUNO.
– ACETILSALICILICO ACIDO 100 MG – COMIDA.
Debe mantener esta medicación al menos un año. No puede ser suspendida sin indicación del cardiólogo.
– FUROSEMIDA 40 MG COMP – 1/2 comprimido CADA 24 HORAS- DESAYUNO
– ENALAPRIL 2,5 MG 1 comprimido CADA 24 HORAS -DESAYUNO-
– BISOPROLOL 2,5 MG -1 comprimido en DESAYUNO y otro en CENA
– EPLERENONA 25 MG CADA 24 HORAS DESAYUNO
– ATORVASTATINA 40 MG 1 comprimido en CENA.
– PANTOPRAZOL 40 MG AYUNAS
– ENOXAPARINA 40 MG: 1 INYECCIÓN SUBCUTÁNEA A LAS 17 H DIARIA previo a paso a Sintrom.