Último ingreso de Carlos: un difícil equilibrio (III). Caso 8

Siete días tras el alta, el 22 de octubre,  Carlos presenta un mareo intenso. Avisa al SUMMA y el ECG que le realiza es el que muestra en la figura.Ritmo nodal Se observa ausencia de ondas P. ritmo de escape nodal a 40 lpm. ¿¿¿¿¿POR QUÉ AHORA EN RITMO NODAL?????? En la analítica de Urgencias destaca una creatinina de 2.50 (al alta del ingreso previo de hacia 6 dias era 1.2) con un potasio de 7.4. En Urgencias se toman medidas antihiperpotasemia y tratamiento del fracaso renal agudo, presentando tras reposición de volumen edema agudo de pulmón, por lo que se decide ingreso a cargo de Cardiología. ¿¿¿¿¿ POR QUÉ UNA CREATININA DE 2,5 Y UN POTASIO DE 7,4 ????? Hablamos con Carlos  y nos refirió que 3 dias antes se habia caido de forma casual (no por pérdida de conocimiento, ni mareo) y que tenia un hematoma importante en muslo izdo. (recordad que Carlos toma Sintrom y clopidogrel). Os garantizo que el hematoma si era muy importante pues habia producido una anemización de 2 puntos de hemoglobina de 8.2. ¿¿¿¿¿ Por qué no presentaba un ritmo de marcapasos ?????? (Recordemos que Carlos tiene un DAI programado tambien con función marcapasos) Sencillamente porque la función del marcapasos la tenía porgramada a 40 lpm. Actualmente ingreso por fracaso renal agudo de origen prerenal e hiperpotasemia tras hematoma importante en muslo izquierdo (secundario a caída que no síncope) con anemización de 2 puntos de hemoglobina (Hb de hasta 8.2 gr/dl). El paciente tiene un episodio previo de fracaso renal agudo en relación con un sangrado por hemorroides. Mejoría de la función renal e hiperpotasemia con las medidas instauradas. Se transfundió un concentrado de hematíes con rentabilidad adecuada. El 25 de octubre, tres episodios de TVMS a las 6, a las 8:00 horas y a las 13:00 horas que cursaron con estabilidad hemodinámica, sintomáticos por escozor torácico. ECG TV-215774JPG ECG: taquicardia ventricular a 180 lpm, complejo negativo V1-6 , negativa en cara inferior, positiva en I y aVL y positiva en aVR. Tras el primer episodio se inició perfusión de amiodarona. Los 3 episodios revirtieron de forma espontánea sin requerir cardioversión ni tampoco recibir terapias del DAI por estar programadas las terapias a partir de 187lpm, por lo que se reprograma zona de TV entre 171 y 240 ppm. Evolución favorable de los signos de insuficiencia cardiaca con tratamiento diurético y vasodilatador habitual sin requerir tratamiento con catecolaminas. De forma progresiva se reintrodujo la medicación habitual, quedando pendiente reintroducir el aldactone suspendido en el ingreso actual. Se reintrodujo la anticoagulación con enoxaparina a las 48 horas del ingreso hospitalario sin anemización posterior. Control de actividad antiXa al alta en rango terapeútico. Desde el 25 de octubre sin nuevos episodios de arritmias ventriculares (telemetría durante el ingreso hospitalario). Al alta sin datos de insuficiencia cardiaca en la exploración física. Al alta se va con el DAI reprogramado tanto en su función de marcapasos con modo de estimulación a 60 lpm y  los parámetros de detección de TV entre 171 y 240 lpm y FV a partir de 240. Respecto a la medicación con toda la medicación previa salvo ALDACTONE Carlos se va de alta y acude con su informe a su Médico de Familia Me encontré a su medico el otro día y me pregúntó esa pregunta con la que comencé el primer post sobre Carlos: ¿Que puedo hacer yo como médico de familia por Carlos? Diapositiva1 Diapositiva2

Carlos y sus ingresos hospitalarios (II). Las descargas del DAI. Caso 8

Afortunadamente y desde el año pasado los residentes de Medicina de Familia rotan dos meses por Cardiología. Hasta el año pasado rotaban un mes y no daba para nada. Estaban en consulta y hacian lo que podían. Con dos meses, tampoco es mucho, pero es el doble de tiempo, rotan unos dias por la planta y ven todas las pruebas cardiológicas. E incluso yo siempre insisto en que asistan un par de dias a los procedimientos de la sala de Hemodinámica y de Electrofisiologia. Frente al pensamiento nihilista de para que el residente de Familia va a entrar en la sala de Hemodinámica si, siendo políticamente correctos, se va a enterar de poco y no le va a servir para nada…. Yo sigo insistiendo…. Porque como es conocido como mejor se aprende es haciendo o en su defecto viendo y asistir presencialmente, aunque solo uno o dos días, les va a servir en el futuro … como poco… para resolver muchas de las dudas que le puedan plantear los pacientes en el Centro de Salud. Muchas de estas dudas o temores que puede plantear un paciente a la espera, por ejemplo, de un cateterismo programado o una ablación de una arritmia, son dudas sencillas: “si me duermen” “si se tarda mucho” “si duele” “por donde me pinchan..”…y muchas otras que la mayoria de las veces el paciente no plantea al cardiólogo….  que un médico de Atención Primaria puede resolver con soltura y seguridad si ha estado aunque solo sea como espectador en estos procedimientos.  Ni que decir tiene de muchos residentes de Familia que se implican en nuestra labor asistencial…. Y acaban sabiendo mucho… pero mucho. Siguiendo con la historia que nos ocupa, Carlos acude a urgencias a mediados de OCTUBRE 2014 porque esa tarde mientras jugaba al domino sufre una DESCARGA DEL DAI encontrándose previamente asintomático, sin presentar sincope. Estando en urgencias sufre otra descarga. Diapositiva2   Carlos ingresa y e interroga el DAI  para ver si las descargas fueron apropiadas y se registran 2 episodios de taquicardia ventricular (TV) que comienzan con un extrasístole ventricular y que no ceden tras EAT (Estimulación antitaquicardia)  precisando cardioversión eléctrica que resulta efectiva. Por otro lado se detectan múltiples episodios de fibrilación auricular (FA). Algunos de ellos detectados como TVNS (TV no sostenidas). Carlos ya tenía antecedentes de fibrilación auricular paroxística.   Hay dos cosas interesantes en este párrafo que le pasaron a Carlos.

  1. Las terapias que aplica un DAI para tratar la arritmia una vez diagnosticada
  2. La detección de episodios de FA como TVNS

TERAPIAS

  1. Estimulación antitaquicardia
  2. Cardioversión Eléctrica
  3. Desfibrilación ventricular

La Estimulacion Anti-Taquicadia consiste en estimular a una frecuencia superior a la taquicardia. Por si lo leéis en un informe se hace en forma de ráfagas o rampas. Y esto parece al menos CURISOSO…. estimular para cortar una taquicardia…. Mi buen amigo y buen cardiólogo del H Clinico, el Dr Salinas, sabe que me gustan los colores y las imágenes para explicar las cosas, por eso os incluyo una muy didactica al respecto, que he encontrado en Internet (Dr Diaz Davalos). Diapositiva3   Si la estimulación, como en el caso de Carlos no es efectiva se produce una descarga o cardioversión. Diapositiva4   En el caso de Carlos presentó dos descargas apropiadas y detección erronea de FA como TVNS pero SIN terapia, por suerte. Cuando se producen descargas en un paciente con DAI se intenta buscar la CAUSA de las mismas. En general aunque pueda haber algunos factores precipitantes, como la isquemia miocárdica, las alteraciones electrolíticas, la proarritmia farmacológica y la insuficiencia cardiaca, la causa más frecuente de descargas múltiples es el aumento en la frecuencia de episodios de TV y FV sin que haya un precipitante objetivo. La arritmia que con más frecuencia es tratada en estos episodios es la TV, que llega a superar el 95% de todos los episodios de descargas.   En el caso de nuestro paciente, en los días previos no refiere empeoramiento de su situación cardiológica (basalmente disnea de pequeño esfuerzo, sin ortopnea ni DPN). El paciente no refiere dolor torácico sugestivo de angina, la seriación enzimática fue normal  (máxima determinación de   Troponina I (TnIc) 0.11 ng/ml), y no presentó cambios ECG.  No presentó signos de insuficiencia cardiaca ni a la exploración física ni por los datos del ecocardiograma. No alteraciones hidroelectrolíticas. Únicamente destacar que había SUSPENDIDO el tratamiento previo con bisoprolol, aunque probablemente fue un error de Carlos, pues en ningun informe constaba su suspensión.   No se planteó por el momento nuevos estudios, no indicación actual de coronariografías, y se asoció tratamiento con amiodarona y bisoprolol y se modificó la programación del DAI.   Al alta de este ingreso Carlos se va con el siguiente tratamiento: Enoxaparina 60mgr una inyección s-c cada 12 horas, hasta reinicio del Sintrom,  Bisoprolol 2.5 mgr 1c/12 h Trangorex 200mg/24h, Seguril 1cp/24, Aldactone A 25mg/24h, Clopidogrel 75 mg/24h, Nitroderm 5, Lisinopril 5mg/24h, Pantoprazol 40mgr, Atorvastatina 40mg/24h, Tramadol 200mg/12h, Glimepirida 1cp/24h, Zyloric 300mg/24h, Nolotil 1cp/12h. komboglyze medio cada 12 horas. Cianocobalamina 1mgr . Lyrica 150mgr en desayuno y en cena. Carlos había superado otro ingreso hospitalario y como es habitual llevó su informe al Médico de Familia.